『8分钟创伤』跟骨骨折手术技巧详解


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病例简介

患者,男,43岁。3天前不慎从3m高处摔下,左足着地。伤后左足跟部疼痛、活动受限、不能站立行走。

否认伤后意识丧失及颈胸腰腹及髋膝部疼痛病史。伤后3天由急诊收入院。患者否认肝炎等慢性病史。入院后常规化验检查未见异常,拍摄患足侧位及跟骨轴位片,并行CT两个平面扫描。

A:术前跟骨侧位X线片

B:术前跟骨轴位X线片

C:术前跟骨CT扫描(垂直距下关节)

D:术前CT扫描(平行距下关节)

依据临床表现、X线检查,诊断为跟骨骨折(左,sanders Ⅱ型)。

手术指征的选择

  • 患者为年轻男性,跟骨后关节面骨折,移位,跟骨高度变低,骨折块向内侧移位,跟骨体部明显增宽,外侧壁突出,致外踝及跟骨外侧壁间隙明显缩小,有明确手术指征。

  • 从病史和检查方面,未见明显手术禁忌。

术前计划

  • 术前X线片及CT检查示跟骨体部骨折波及后关节面,利用跟骨外侧扩大切口显露跟骨外侧壁,向外侧反转外侧壁后即可以显露跟骨后关节面塌陷的部分;利用骨刀通过骨折端撬拨复位跟骨的内侧壁,从而恢复跟骨的高度及力线。

  • 此时可用克氏针临时固定内侧骨块,也可以临时固定于距骨关节面,然后撬拨复位跟骨后关节面的塌陷部分,恢复后关节面的平整。

  • 复位外侧壁后,于关节面下以1枚3.5mm 皮质骨螺丝钉固定,再用AO跟骨接骨板及螺钉在跟骨外侧固定骨折。

  • 跟骨手术最为常见的并发症是手术切口感染和皮缘的坏死。为减少伤口的并发症,一般于伤后7~10天局部肿胀消退后进行手术。

手术技巧

  • 可采用平卧位或健侧卧位。根据骨折分型采用跟骨外侧扩大切口入路手术。

▲ 跟骨外侧扩大切口,前起自跟骰关节,沿跟骨外侧在外踝下方作弧形切口,在外踝与跟腱之间后1/3处上行

  • 切口的弧度不宜太小,切开皮肤后不做皮下组织剥离,在切口拐弯处切到骨膜下,以手术刀沿骨膜下做锐性剥离,从腓骨肌腱下方剥离掀起全层皮瓣,至显露距下关节,前方显露到跟骰关节,以3~4根克民针固定在外踝,距骨颈及骰骨上以阻挡皮瓣,以获得最佳显露,又减少对皮瓣的损伤。

▲ 从腓骨肌腱下方剥离掀起全层皮瓣,至显露距下关节,前方显露到跟骰关节,以3~4根克氏针固定在外踝、距骨颈及骰骨上以阻挡皮瓣,获得最佳显露,又减少对皮瓣的损伤。以1根3mm斯氏针固定在跟骨作为牵引

  • 先撬拨复位跟骨后关节面,用钢板螺丝钉固定。

▲ 外旋外侧壁,牵引跟骨,同时以骨刀撬拨复位跟骨内侧壁,从而恢复跟骨的高度及力线。复位后如骨折不稳定,则用1根克氏针做临时固定

▲ 以骨刀撬拨复位后关节面

▲ 复位跟骨外侧壁,关节面下以螺钉固定关节部分

▲ 确认复位满意后,以1块跟骨钢板于跟骨外壁固定骨折

  • 完成骨折固定后伤口内摆放引流,从切口近端另戳口引出以减少皮瓣的张力,及皮瓣下的积血,手术后3周拆线。

A:手术后跟骨侧位

B:术后跟骨轴位X线片示跟骨宽度恢复良好,没有内翻畸形

C:术后CT证实后关节面骨折复位满意

术后治疗及并发症

  • 手术后伤口愈合良好,未发生伤口感染及皮缘坏死。

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