PD1之外 其他可治肿瘤的免疫疗法单抗
今天讲讲免疫疗法的几大单抗。
有的已上市，如PD1单抗，给中国无数晚期癌症病人带来巨大希望，无奈对实体瘤总体上只有20%-30%的有效率。
有的正在临床试验，如CD47，招募了晚期肿瘤患者，正在进行试治状态。
有的单用效果一般，与PD1单抗联用，形成双单抗，效果立马提升，如伊匹单抗。
有的则正在快速研发中，极有望与PD1单抗形成互补关系，即PD1单抗无效者，它很可能有效，如Siglec-15单抗α-S15。
先来弄明白一些常识：肿瘤细胞是人体自身细胞复制分裂过程出错的产物，细胞核里的自杀凋亡程序失灵后失控，又成功躲开人体的免疫系统的识别扑杀，疯狂复制生长，形成肿瘤。
免疫系统有很多种类的免疫细胞，分工细致，巡警侦探刑警武警等，配合密切，人体的免疫系统，就像千手观音一般，多管齐下对付肿瘤细胞，而肿瘤细胞，又如同孙悟空七十二变，逃过免疫系统的追杀。
躲开免疫细胞中的巨噬细胞的吞食，躲开免疫细胞中的T细胞的扑杀等等，统称为肿瘤的免疫逃逸机制。
而PD-1抗体仅恢复千手观音的某一只手，来阻击肿瘤细胞，具体来说，是抑制T细胞上的一只容易被肿瘤细胞接通而催眠的PD1蛋白触角。
按此推理，寻找新的用药作用靶点，恢复千手观音更多的手，阻止肿瘤细胞的复制生长，是提高肿瘤免疫疗法有效性的一个方向。
PD1单抗，本公众号介绍文章已经几十篇，几年前中国大陆还没批准引进时就谈起。本文就略去，谈其余几种：
01 伊匹单抗
上图中，下面的肿瘤细胞（红色）伸出的催眠触角，除最左边有PD-L1蛋白触角，能接通上面免疫T细胞（蓝色）伸出来的PD1蛋白触角，形成免疫失效外，还有右边的那个B7蛋白触角，能接通T细胞的CTLA-4蛋白触角，也能形成免疫失灵。
跟PD1单抗的原理一样，注射单抗药物，切断上下触角的两者接通，就能解除催眠，一定程度恢复免疫细胞的识别扑杀功能。
2011年3月25日美国FDA，批准百时美-施贵宝公司推出的伊匹单抗（Ipilimumab，商标名Yervoy），用于治疗晚期黑色素瘤。
其分子式为C6472H9972N1732O2004S40，是一种单克隆抗体，能有效阻滞一种叫做细 胞毒性T细胞相关抗原-4 (CTLA-4，又名CD152)的分子。
CTLA-4是一种白细胞分化抗原，是T细胞（胸腺依赖性淋巴细胞）上的一种跨膜受体，与CD28分子共同享有B7分子配体，即CTLA-4与CD28均可与B7分子结合。
但是，CTLA-4 与B7分子结合后会诱导T细胞无反应性，是T细胞活化时的负性调节蛋白。
在正常情况下，T细胞的激活依赖于第一信号（抗原-抗体复合物的形成）和第二信号（B7介导的活化信号）双活化。CTLA-4与B7结合将产生抑制性信号，并抑制T细胞活化，而T细胞介导的抗肿瘤免疫应答可发挥抗肿瘤作用。
因此，CTLA-4会影响人体的免疫系统，削弱其杀死癌细胞的能力。
伊匹单抗对CTLA-4的阻滞作用即是与CTLA-4结合，进而阻碍CTLA-4与 配体的相互作用，从而增加T细胞的活化和增殖。
因此伊匹单抗对于黑色素瘤的作用是间接的，是通过阻滞CTLA-4与B7分子配体结合，进而保障T细胞的活化和增殖，最终实现抗肿瘤作用。
该作用机制可能是帮助人体免疫系统识别、瞄准并攻击黑色素瘤癌细胞的途径之一。因此，利用伊匹单抗作为显像剂的载体可能会具有较好的靶向性。
2017 年7 月，FDA 又批准伊匹单抗 新的适应证，即在12 岁及以上年龄患者中用于治疗不可切除或转移性黑色素瘤。
【规格】50mg/10ml，200mg/40ml。
【用法用量】1mg/kg，静脉历时90分钟给药，每3周一次。
伊匹单抗是一种抗CTLA-4抗体。在Ⅱ期临床试验中，61例转移性肾细胞癌患者被随机分到高剂量和低剂量伊匹单抗用药组。
结果发现，高剂量和低剂量用药组的ORR分别为12.5%和5%，以及既往对IL-2治疗无效的患者也能从伊匹单抗治疗中获益。
伊匹单抗，与PD1单抗联用，效果提升显著，在进展性黑色素瘤中，是如此，在转移性肾癌中，更是如此。
2014年ASCO年会上，公布联合应用纳武单抗（PD1的O药）和伊匹单抗，治疗转移性肾细胞癌的I期临床试验，CheckMate016，患者随机分配到纳武单抗3mg/kg+伊匹单抗1mg/kg (N3/I1)和纳武单抗1 mg/kg+伊匹单抗3 mg/kg(N1I3)治疗组。
结果发现，N3/I1和N1I3组的ORR分别为43%和48%，前组的中位响应时间为31周，而后组的中位响应时间还未达到。
基于这一临床试验结果，随后著名的NCT02231749的试验就展开了，纳武单抗与伊匹单抗联合治疗，PK 舒尼替尼单药（肾癌的指南用药）治疗转移性肾细胞癌的Ⅲ临床试验。结果大家已经知道。
伊匹单抗作为CTLA-4抗体，在抗肿瘤反应的同时，也会造成机体的病理损害，即免疫相关的不良反应明显：寒战、发热、恶心，头痛，眩晕，严重者可出现低血压、血管神经性水肿，呼吸困难等。
因此，在使用伊匹单抗前30分钟，往往苯海拉明肌肉注射，对抗过敏反应。用药期间心电监护，用药过程加强巡视，密切观察生命体征变化和病人反应，随时终止药物的输注，使用苯海拉明控制症状，但一般不建议使用地塞米松，因为会抑制伊匹单抗激发的免疫反应。
02 CD47单抗
CD47抗体，被称为肿瘤免疫领域PD1之后的下一个明星。
CD47也被称为整合素相关蛋白IAP，属于免疫球蛋白超家族，该蛋白为5次跨膜蛋白，分子量在50kDa左右，胞外N端为IgG4结构域。
人体免疫细胞中的巨噬细胞，就是饥饿的巡警，到处寻找可以吞食的异物。正常细胞为防被其误吞食，细胞表面有一种CD47蛋白，是一个重要的"自己人self"标记，是调节巨噬细胞吞噬作用的一个重要信号，可以与巨噬细胞表面SIRPα结合，磷酸化其ITIM，随后招募SHP-1蛋白，产生一系列的级联反应抑制巨噬细胞的吞噬作用。
CD47广泛地表达在很多健康细胞的表面，释放"Don't eat me"信号，告诉巨噬细胞不要吞噬它们，从而保护健康细胞不被免疫系统破坏。
而当细胞老化或病变时，细胞表面就会逐渐丧失CD47，以帮助机体识别并处理掉那些细胞。
狡猾的癌细胞，利用了这个机制，在表面布置了比正常细胞更多的CD47，CD47与SIRPα结合，也释放"Don't eat me"信号，巨噬细胞则不会吞噬肿瘤细胞。
CD47单抗，应此而产生。而关于CD47抗体的作用机理，目前有两种说法：
一是说，肿瘤细胞上调CD47的表达，以此欺骗巨噬细胞，CD47抗体则通过阻断"Don't eat me"信号，使巨噬细胞发挥吞噬作用。
关于这个机理，Forty Seven的创始人斯坦福大学的Weissman博士，论证如下：
另一种是说，CD47抗体是通过DC细胞和CD8+T发挥肿瘤杀伤效应的。DC细胞通过CD47抗体和亲吞噬分子协同作用，吞噬肿瘤细胞，并提呈肿瘤相关抗原给CD8+T，进而发挥CD8+T对肿瘤的特异性杀伤作用。
该研究成果由芝加哥大学中科院生物物理研究所和芝加哥大学的傅阳心领导的团队，在线发表在Nature Medicine上，如下图所示：
（图片来源于Nature Medicine，注：CD47抗体①和促吞噬细胞分子如钙网蛋白②协同增强APC对肿瘤的吞噬③，使肿瘤抗原的加工和呈递成为MHC I类分子凹槽中的肽④和启动肿瘤抗原特异性的CD8+T细胞⑤）
机理探索研究的同时，国内已经在临床试验，恒瑞医药的SHR-1603，就是CD47单抗：
CD47如此尖端，如此热门，竟然在中国已经招募晚期肿瘤患者，临床试验了？不错，北肿就有。
业内评价：中国恒瑞和Forty Seven在CD47上的进度分列国内外第一。截至目前，全球已有6家公司的CD47抗体进入临床，如下表所示：
目前开发中的CD47抗体，大多数包含了活性Fc结构域，允许Fc依赖性功能如CDC / ADCC的最大作用，IgG 4结构域被认为具有完全效应功能，而IgG 1只具有部分活性。
这些CD47抗体包括单克隆抗体、双特异性抗体和抗体融合蛋白等。
CD47抗体针对的多种适应症，包括非霍奇金淋巴瘤NHL和急性髓性白血病AML等血液系统恶性肿瘤，以及结肠直肠癌、卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌和头颈癌等实体瘤。
而CD47单抗免疫疗法，目前有三个研究方向：单药、联用治疗性抗体药物，以及联用T细胞检查点抑制剂。
其中，Forty Seven公司的Hu5F9-G4联合利妥昔单抗，用于复发难治非霍奇金淋巴瘤的安全和有效性研究已进入临床Ⅰb/Ⅱ期，在2018年ASCO上公布了相关数据（n=22），ORR为50%，CR为36%。入组的这些病人经历过多线药物治疗失败，因此对这些数据的反应也相对比较积极。
国内除了恒瑞紧跟国际步伐外，信达生物也在积极行动中，信达生物的代号为IBI188的产品就是CD47抗体，于2018年7月4日正式获得CDE承办，申报临床工作进展顺利。
可见，CD47单抗免疫疗法，就在你我身边，进行着。
03 Siglec-15单抗α-S15
美国耶鲁大学的华人科学家陈列平教授，十几年前就发现了PD1蛋白分子在癌症免疫治疗上的潜力，可惜与2018年的PD1诺贝尔奖失之交臂，全球华人叹息。如今，他又发现了可能媲美PD-1的全新的抗肿瘤靶点。
他刚在著名学术杂志《Nature Medicine》上，发表的一篇关于新型免疫疗法靶点Siglec-15的文章，提出他们发现了一条全新的抗肿瘤靶点：Siglec-15分子靶点，更关键的是，同时发现了相应的，具有医疗潜力的明星药物Siglec-15抗体。
1、实验发现，Siglec-15蛋白与PD-1蛋白类似，在多种肿瘤细胞中含量明显增加，在结肠癌、甲状腺癌、子宫癌、膀胱癌、肾癌、肺癌、肝癌等。
这提示着Siglec-15和PD-1一样，是肿瘤细胞逃脱免疫细胞追杀的通路之一，可用于免疫治疗新靶标。
筛选平台示意图
2、实验发现，Siglec-15抗体很可能成为对PD-1抗体无效肿瘤的克星。那些对PD-1/PD-L1抗体不响应的肿瘤，Siglec-15抗体可能就是它们的克星。Siglec-15抗体的抗癌作用很可能正好与PD-1抗体互补。
3、实验发现，体外细胞试验可证明，Siglec-15蛋白能显著抑制免疫T细胞的活性。
研究结果显示，Siglec-15可持续地抑制T细胞活性，并有可能满足正常化免疫治疗的主要特征。
研究发现，在大多数正常人体组织和各种免疫细胞亚群中Siglec-15mRNA只有极少量表达，但在巨噬细胞中可觅得其踪迹。
Siglec-15的细胞外结构域（ECD）中含有免疫球蛋白可变区（IgV）和2型恒定区（IgC2）区，这与T细胞的B7基因家族有超过30％的同源性，这意味着Siglec-15有可能与B7家族成员共享免疫调节功能。
4、实验发现，小鼠身上可证明，Siglec-15免疫抑制活性。
小鼠实验证明，巨噬细胞上的Siglec-15可以抑制体内T细胞反应，其并不影响T细胞凋亡，而是通过调节细胞生长抑制T细胞的特异性应答。
而且，Siglec-15基因敲除后并不会导致小鼠自身免疫疾病或其他症状，换言之，抑制Siglec-15是一条相对安全的抗癌途径。
随后，研究人员将肿瘤细胞接种到Siglec-15基因敲除小鼠体内，发现这些小鼠的肿瘤生长缓慢，生存期延长，CD8+T细胞，NK细胞的浸润也相应增多。
Siglec-15抗体在小鼠模型上具有良好的抑制肿瘤生长效果
靶向Siglec-15特异性蛋白的单抗，就是α-S15，被制造出来，将其试用于多种小鼠肿瘤的模型中，发现α-S15能阻断Siglec-15蛋白免疫抑制的作用，达到破坏肿瘤细胞逃脱免疫细胞追杀的目的，此单抗，极具成为抗肿瘤药物的潜力。
研究的快速顺利推进，使得Siglec-15单抗，从动物实验阶段，进入到人体临床试验阶段。2018年已经招募了患者，参加人源化Siglec-15抗体NC318的临床1/2期研究，该临床试验编号为：NCT03665285。
该临床试验的对象，有多种实体瘤：肺癌、子宫癌、头颈癌等，按照其公告，2021年5月将完成II期临床试验。
与伊匹单抗不同的是：Siglec-15的单抗，不仅仅是PD1以外的，另一个有治疗活性的单抗，还会成为，PD1单抗疗法无效的患者的替代治疗方案。
原因是：在肿瘤细胞内，Siglec15和PD1的蛋白表达水平，此消彼长：PD1单抗无效的肿瘤，大概率刚好落入Siglec15单抗的范围，Siglec-15抗体极可能为PD1疗法无效的患者，提供新的免疫疗法，同时，若与PD1单抗联合使用，将极大增强PD1的有效率。