上皮样肉瘤 你懂多少 来补充

难得HY今天身体状况稍好一点,抽点时间 来聊聊上皮样肉瘤,结合HY的情况。

先澄清一下:虽然咱这上皮样肉瘤群有131名成员,全部号称是上皮样肉瘤,但正宗上皮样肉瘤仍只有一部分。

陆陆续续收到七十多“上皮样肉瘤”资料,其实,里面有许多其他“上皮样 的 肉瘤”

软组织上长了肉瘤,显微镜下染色后,观察,发现肿瘤细胞呈现上皮样,这叫上皮样的软组织肉瘤

里面包含了很多肉瘤类型:

上皮样血管内皮瘤(是血管肉瘤的亚型)
上皮样粘液纤维肉瘤(是纤维肉瘤的亚型)
上皮样横纹肌肉瘤
上皮样平滑肌肉瘤
上皮样炎性肌纤维母细胞肉瘤
上皮样恶性周围神经鞘膜瘤
上皮样未分化肉瘤。。。。。。

上皮样肉瘤,是一个专用名词,是一种肉瘤病的特定名称,不仅肿瘤细胞呈上皮样,而且有特定的免疫组化特点。

其肿瘤细胞表面特异蛋白表达,代表性的免疫组化为:

CK+阳性
EMA+阳性
INI-1缺失,也称 SMARCB1缺失

再加上肉瘤的标志 Vimentin+阳性,以区分肉瘤和癌。

所以,说话之前,先澄清这些常识,以免混淆在一起,说不清楚,越说越糊涂。

今天说的,就是指 特定病种“上皮样肉瘤”。。

而不是 “上皮样的软组织肉瘤”,这太广,不好混在一起说。

2、上皮样肉瘤的特点

上皮样肉瘤,英文Epithelioid Sarcoma,简称ES

文献都说,ES对常规化疗,中度敏感,Ki-67指数不高不低,在30%以上,60%以下。化疗比较尴尬:

都知道,标准指南里,肉瘤的一线方案就是化疗,所以,一上来,咱就先说化疗

肉瘤的通用化疗方案,就是AI(阿霉素+异环磷酰胺)

因为五六十种类型肉瘤,对AI的反应程度差异太大,又形成了各自独特的化疗配方。

比如,平滑肌肉瘤,形成了GD(吉西他滨+达卡巴嗪)配方

血管肉瘤的紫杉醇,脂肪肉瘤的曲贝替定等。

上皮样肉瘤,没有形成自己独有的化疗配方,往往只在通用配方AI上反复试,两药联合试,两药轮流试,两药独自用。

阿霉素对心脏的毒性累积,用到了剂量上限,就用心脏毒性小、价格贵N倍、且骨髓抑制更加严重的脂质体阿霉素。

同时,上皮样肉瘤,对化疗剂量很敏感,要见效,就得足剂量地上,连续几个疗下来,人都快不行了,肿瘤才有明显的缩小。

这就是上皮样肉瘤一线治疗的尴尬之处:

说有效,低剂量根本不行,说没效,高剂量也能缩瘤。

没有自己独有的化疗配方,以前的奥拉单抗+阿霉素,还稍好点,舍得花钱就去香港买,现在奥拉退出市场,上皮样肉瘤失去独特的化疗方案。

这样一来,一线治疗,往往因为副作用(阿霉素到顶了,脂质体骨髓抑制太严重,血象掉太厉害,甚至血细胞低到人昏迷)几个疗下来,就不得不放弃了化疗。

就来到二线方案

上皮样肉瘤,免疫疗法还没有完全成熟到冲击标准治疗方案前,二线方案就是靶向药。

可是,上皮样肉瘤,在这个层次,又尴尬:

这两年,中国超越欧美,在抗血管靶向药上,除了帕唑帕尼(中国批准引进 进口,叫培唑帕尼),中国有安罗替尼和阿帕替尼。

价格优势和销售可及性,迅速取代了以往肉瘤中,要么帕唑帕尼,要么肾癌药舒尼替尼,要么肝癌药索拉菲尼,不但贵,而且靶点雷同跑偏。

这些抗血管靶向药,在其他肉瘤中,迅速解决问题,但在上皮样肉瘤中,遇到问题:

上皮样肉瘤的“十种死法”告诉我们,这种肉瘤,容易淋巴转移,容易伤口不愈合,容易渗液,容易咳血,容易内伤。。。。

总之,这种瘤子,与别的肉瘤不同,还没到成熟的季节,它就边长边烂边渗。

因为渗漏和易烂,所以胸腔积液,家常便饭,咳血吐血,很常见。

这种病情,抗血管类靶向药,可想而知,稍渗漏伤口的患者,根本不怎么敢使用。

搞不好,出血+血象下降血小板太低,那就等于久不止血,出血不止,就只能急救,云南白药保险子,止血针,蛇毒凝血酶,甚至垂体后叶素女人生产大出血的针药都用上了。

安罗替尼,作临床试验时,招募的上皮样肉瘤患者,对病情都加以挑选,然后与透明细胞肉瘤合在一起计算分项。

数据表面上,抗血管靶向药,安罗替尼,对上皮样肉瘤的疾病无进展期PFS,延长挺好,从4.3个月,延长到9.07个月

实际,大部分渗液咳血有积液的上皮样肉瘤,对这类靶向药,都是敬而远之,只有那部分无渗漏无咳血无伤口的刚有转移灶的上皮样肉瘤患者,才敢使用。

这样,二线治疗,就只剩下:激酶抑制剂类靶向药了。因为这类靶向药,相比抗血管类靶向药,对伤口,对渗漏点的妨碍 比较小,所以,就成为了上皮样肉瘤患者实战中的二线方案中的主要依靠。

但因为,这类靶向药,需要基因检测,对得上靶,有相应的基因突变,才会有效,所以,首先就面临一个基因检测的费用问题。

中国的基因公司,质量参差不齐,交来的报告,劣质比例很高,加上患者病友们,缺乏常识,外显子全基因检测?RNA基因融合检测?医院病理科的常见基因突变分子检测?

它们间是个什么关系?点菜者稀里糊涂,上菜当然常常不是所要。

再加上,实战中,包括上皮样肉瘤在内,基因检测找有药突变,十分靠碰运气,花了大价钱做基因检测,没有找到任何有药的基因突变的患者,大有人在。

三四家基因检测公司,数据库里显示,上皮样肉瘤,检出有药的基因突变,很少,主要局限于这几种:

mTOR突变:依维莫司

TP53提前终止和218突变:临床试验状态的药N种,跨界借用CDK抑制剂 帕博西林

当然RB1提前终止突变,也可以借用CDK抑制剂 帕博西林

INI-1缺失,是90%以上的上皮样肉瘤患者的共性,美国表观遗传药,正在申请上市,预计即将批准

当然,也有人等不及,直接使用HDAC抑制剂,如已上市的深圳药XXX

能查出有RAS突变的,也有一定比例:司美替尼

。。。。。。

但是,在细胞信号通路上,上面这些难得查出来的有药突变,往往也很容易被肿瘤细胞接通旁通,很快绕过,造成耐药。

因此,在其他肉瘤中,讲究双靶联用,以期延长耐药时间。

比如有mTOR突变的肉瘤患者,同时使用帕唑帕尼和依维莫司,帕唑帕尼减半到400mg/天,把依维莫司的耐药时间,从数月延长到一年多。

二线方案就是这个样子。

还剩下最昂贵的免疫疗法。

上皮样肉瘤病友HY的案例参谋建议:

前阵子HY治疗过猛过苦,大伤身体免疫力,当前,需要休整,可以中药调理,不急着再猛治,但在调理期间,需要控制骨病灶的进展。

地诺单抗或骨转针,同时补钙和补维生素D。

当前骨盆骨质大面积破坏,右腿不能动,这个本应动骨盆重塑手术,但身体太差,全身转移,禁不起这种大手术,暂时医生不会也不敢手术,只能先恢复身体为上。

咳血治疗,用到了后叶素,紧接着异环磷酰胺联合阿霉素化疗,造成免疫系统大损伤,需要调理和休整。

骨病灶,经济差,打骨转针,经济好,用地诺单抗,阻挡住进展即可,调理身体,血象恢复差不多时,适时上PD1单抗联合卡博替尼。

(HY:这两次住院花了20多万,仅三个月,人从活泼乱跳到现在卧床不起,爸妈不再相信医院,对医院医生失望,按报纸广告,自己买中药口服液和胶囊回家,开始吃中药。

但是这段时间不治疗,将担忧骨盆骨质破坏更严重,现在已经疼痛加上不能动,过段时间可能会瘫痪,最担心这个。)

中药,应以调理和从化疗中恢复为主,切不可用猛药攻疖(肿瘤),同时,每21天打一瓶骨转针,或每个月皮下注射一支地诺单抗。

骨转针副作用不是特别厉害,主要有全身酸痛,首次打点滴时,如果滴太快还会发烧,不管是否用中药,也不管是否打PD1,骨转病灶,要尽快用上骨转针。只要没有骨折,就还有机会。

一边治疗,一边要防骨折,如果骨折了,就全功尽弃,逼向了骨盆重塑手术。

地诺单抗,是打屁股针,比骨转针唑莱磷酸贵好几倍,香港澳门有卖,中国大陆已批准进口引进,改名地舒单抗,但药厂仍在备药,政府压价状态,还没有进入医保。

先打骨转针,边吃中药扶正,等气胸引流管拔掉了,肺部重度感染和偏低的白细胞恢复后,再考虑靶向药和免疫针PD1。

如果从来没有用过骨转针,建议尽快先打一瓶,吊慢点,一小时的针,可滴两小时,同时,买口服钙片和鱼肝油,

骨转针一打,血钙消耗很大,迅速向骨损处沉淀,所以,身上感到酸酸的,象干过重活那样的感觉。

药店或医院,开口服的钙片,买鱼肝油,是因为鱼肝油含维生素D,是促进胃肠吸收钙。

上面是地诺单抗,下面是骨转针:

美欧上皮样肉瘤治疗正在进行的临床试验:

可见,上皮样肉瘤的临床试验,不是特别多,主要集中在靶向药和化疗上:Tazemetostat、达沙替尼、曲贝替定、多柔比星化疗联合抑制剂Ribociclib、罗米地辛、西罗莫司等。

还是要向肉瘤的通用临床试验去指望,比如艾日布林联合PD1单抗,改良白介素IL(NKTR214)联合PD1等等。

详见:白介素2能否提高PD1有效率?

文章中的第二部分,就是PD1的O药联合NKTR214。

美国这临床,对肉瘤,已经是目前突破性疗法资格的最新最高档次增敏剂,是肉瘤患者目前最向往的临床。

不但,是二期临床(无需三期,可直接先上市,因为突破性疗法资格),而且 ORR75%,CR44%。

溶瘤病毒还没有成熟和突破之前,改良的白介素IL(NKTR214),是目前最高等级的增敏剂。

期盼上皮样肉瘤医疗技术的突破,愿天下所有上皮样肉瘤患者早日康复!

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