上皮样肉瘤 你懂多少 来补充
难得HY今天身体状况稍好一点，抽点时间 来聊聊上皮样肉瘤，结合HY的情况。
先澄清一下：虽然咱这上皮样肉瘤群有131名成员，全部号称是上皮样肉瘤，但正宗上皮样肉瘤仍只有一部分。
陆陆续续收到七十多“上皮样肉瘤”资料，其实，里面有许多其他“上皮样 的 肉瘤”
软组织上长了肉瘤，显微镜下染色后，观察，发现肿瘤细胞呈现上皮样，这叫上皮样的软组织肉瘤
里面包含了很多肉瘤类型：
上皮样血管内皮瘤（是血管肉瘤的亚型）
上皮样粘液纤维肉瘤（是纤维肉瘤的亚型）
上皮样横纹肌肉瘤
上皮样平滑肌肉瘤
上皮样炎性肌纤维母细胞肉瘤
上皮样恶性周围神经鞘膜瘤
上皮样未分化肉瘤。。。。。。
上皮样肉瘤，是一个专用名词，是一种肉瘤病的特定名称，不仅肿瘤细胞呈上皮样，而且有特定的免疫组化特点。
其肿瘤细胞表面特异蛋白表达，代表性的免疫组化为：
CK+阳性
EMA+阳性
INI-1缺失，也称 SMARCB1缺失
再加上肉瘤的标志 Vimentin+阳性，以区分肉瘤和癌。
所以，说话之前，先澄清这些常识，以免混淆在一起，说不清楚，越说越糊涂。
今天说的，就是指 特定病种“上皮样肉瘤”。。
而不是 “上皮样的软组织肉瘤”，这太广，不好混在一起说。
2、上皮样肉瘤的特点
上皮样肉瘤，英文Epithelioid Sarcoma，简称ES
文献都说，ES对常规化疗，中度敏感，Ki-67指数不高不低，在30%以上，60%以下。化疗比较尴尬：
都知道，标准指南里，肉瘤的一线方案就是化疗，所以，一上来，咱就先说化疗
肉瘤的通用化疗方案，就是AI（阿霉素+异环磷酰胺）
因为五六十种类型肉瘤，对AI的反应程度差异太大，又形成了各自独特的化疗配方。
比如，平滑肌肉瘤，形成了GD（吉西他滨+达卡巴嗪）配方
血管肉瘤的紫杉醇，脂肪肉瘤的曲贝替定等。
上皮样肉瘤，没有形成自己独有的化疗配方，往往只在通用配方AI上反复试，两药联合试，两药轮流试，两药独自用。
阿霉素对心脏的毒性累积，用到了剂量上限，就用心脏毒性小、价格贵N倍、且骨髓抑制更加严重的脂质体阿霉素。
同时，上皮样肉瘤，对化疗剂量很敏感，要见效，就得足剂量地上，连续几个疗下来，人都快不行了，肿瘤才有明显的缩小。
这就是上皮样肉瘤一线治疗的尴尬之处：
说有效，低剂量根本不行，说没效，高剂量也能缩瘤。
没有自己独有的化疗配方，以前的奥拉单抗+阿霉素，还稍好点，舍得花钱就去香港买，现在奥拉退出市场，上皮样肉瘤失去独特的化疗方案。
这样一来，一线治疗，往往因为副作用（阿霉素到顶了，脂质体骨髓抑制太严重，血象掉太厉害，甚至血细胞低到人昏迷）几个疗下来，就不得不放弃了化疗。
就来到二线方案
上皮样肉瘤，免疫疗法还没有完全成熟到冲击标准治疗方案前，二线方案就是靶向药。
可是，上皮样肉瘤，在这个层次，又尴尬：
这两年，中国超越欧美，在抗血管靶向药上，除了帕唑帕尼（中国批准引进 进口，叫培唑帕尼），中国有安罗替尼和阿帕替尼。
价格优势和销售可及性，迅速取代了以往肉瘤中，要么帕唑帕尼，要么肾癌药舒尼替尼，要么肝癌药索拉菲尼，不但贵，而且靶点雷同跑偏。
这些抗血管靶向药，在其他肉瘤中，迅速解决问题，但在上皮样肉瘤中，遇到问题：
上皮样肉瘤的“十种死法”告诉我们，这种肉瘤，容易淋巴转移，容易伤口不愈合，容易渗液，容易咳血，容易内伤。。。。
总之，这种瘤子，与别的肉瘤不同，还没到成熟的季节，它就边长边烂边渗。
因为渗漏和易烂，所以胸腔积液，家常便饭，咳血吐血，很常见。
这种病情，抗血管类靶向药，可想而知，稍渗漏伤口的患者，根本不怎么敢使用。
搞不好，出血+血象下降血小板太低，那就等于久不止血，出血不止，就只能急救，云南白药保险子，止血针，蛇毒凝血酶，甚至垂体后叶素女人生产大出血的针药都用上了。
安罗替尼，作临床试验时，招募的上皮样肉瘤患者，对病情都加以挑选，然后与透明细胞肉瘤合在一起计算分项。
数据表面上，抗血管靶向药，安罗替尼，对上皮样肉瘤的疾病无进展期PFS，延长挺好，从4.3个月，延长到9.07个月
实际，大部分渗液咳血有积液的上皮样肉瘤，对这类靶向药，都是敬而远之，只有那部分无渗漏无咳血无伤口的刚有转移灶的上皮样肉瘤患者，才敢使用。
这样，二线治疗，就只剩下：激酶抑制剂类靶向药了。因为这类靶向药，相比抗血管类靶向药，对伤口，对渗漏点的妨碍 比较小，所以，就成为了上皮样肉瘤患者实战中的二线方案中的主要依靠。
但因为，这类靶向药，需要基因检测，对得上靶，有相应的基因突变，才会有效，所以，首先就面临一个基因检测的费用问题。
中国的基因公司，质量参差不齐，交来的报告，劣质比例很高，加上患者病友们，缺乏常识，外显子全基因检测？RNA基因融合检测？医院病理科的常见基因突变分子检测？
它们间是个什么关系？点菜者稀里糊涂，上菜当然常常不是所要。
再加上，实战中，包括上皮样肉瘤在内，基因检测找有药突变，十分靠碰运气，花了大价钱做基因检测，没有找到任何有药的基因突变的患者，大有人在。
三四家基因检测公司，数据库里显示，上皮样肉瘤，检出有药的基因突变，很少，主要局限于这几种：
mTOR突变：依维莫司
TP53提前终止和218突变：临床试验状态的药N种，跨界借用CDK抑制剂 帕博西林
当然RB1提前终止突变，也可以借用CDK抑制剂 帕博西林
INI-1缺失，是90%以上的上皮样肉瘤患者的共性，美国表观遗传药，正在申请上市，预计即将批准
当然，也有人等不及，直接使用HDAC抑制剂，如已上市的深圳药XXX
能查出有RAS突变的，也有一定比例：司美替尼
。。。。。。
但是，在细胞信号通路上，上面这些难得查出来的有药突变，往往也很容易被肿瘤细胞接通旁通，很快绕过，造成耐药。
因此，在其他肉瘤中，讲究双靶联用，以期延长耐药时间。
比如有mTOR突变的肉瘤患者，同时使用帕唑帕尼和依维莫司，帕唑帕尼减半到400mg/天，把依维莫司的耐药时间，从数月延长到一年多。
二线方案就是这个样子。
还剩下最昂贵的免疫疗法。
上皮样肉瘤病友HY的案例参谋建议：
前阵子HY治疗过猛过苦，大伤身体免疫力，当前，需要休整，可以中药调理，不急着再猛治，但在调理期间，需要控制骨病灶的进展。
地诺单抗或骨转针，同时补钙和补维生素D。
当前骨盆骨质大面积破坏，右腿不能动，这个本应动骨盆重塑手术，但身体太差，全身转移，禁不起这种大手术，暂时医生不会也不敢手术，只能先恢复身体为上。
咳血治疗，用到了后叶素，紧接着异环磷酰胺联合阿霉素化疗，造成免疫系统大损伤，需要调理和休整。
骨病灶，经济差，打骨转针，经济好，用地诺单抗，阻挡住进展即可，调理身体，血象恢复差不多时，适时上PD1单抗联合卡博替尼。
（HY：这两次住院花了20多万，仅三个月，人从活泼乱跳到现在卧床不起，爸妈不再相信医院，对医院医生失望，按报纸广告，自己买中药口服液和胶囊回家，开始吃中药。
但是这段时间不治疗，将担忧骨盆骨质破坏更严重，现在已经疼痛加上不能动，过段时间可能会瘫痪，最担心这个。）
中药，应以调理和从化疗中恢复为主，切不可用猛药攻疖（肿瘤），同时，每21天打一瓶骨转针，或每个月皮下注射一支地诺单抗。
骨转针副作用不是特别厉害，主要有全身酸痛，首次打点滴时，如果滴太快还会发烧，不管是否用中药，也不管是否打PD1，骨转病灶，要尽快用上骨转针。只要没有骨折，就还有机会。
一边治疗，一边要防骨折，如果骨折了，就全功尽弃，逼向了骨盆重塑手术。
地诺单抗，是打屁股针，比骨转针唑莱磷酸贵好几倍，香港澳门有卖，中国大陆已批准进口引进，改名地舒单抗，但药厂仍在备药，政府压价状态，还没有进入医保。
先打骨转针，边吃中药扶正，等气胸引流管拔掉了，肺部重度感染和偏低的白细胞恢复后，再考虑靶向药和免疫针PD1。
如果从来没有用过骨转针，建议尽快先打一瓶，吊慢点，一小时的针，可滴两小时，同时，买口服钙片和鱼肝油，
骨转针一打，血钙消耗很大，迅速向骨损处沉淀，所以，身上感到酸酸的，象干过重活那样的感觉。
药店或医院，开口服的钙片，买鱼肝油，是因为鱼肝油含维生素D，是促进胃肠吸收钙。
上面是地诺单抗，下面是骨转针：
美欧上皮样肉瘤治疗正在进行的临床试验：
可见，上皮样肉瘤的临床试验，不是特别多，主要集中在靶向药和化疗上：Tazemetostat、达沙替尼、曲贝替定、多柔比星化疗联合抑制剂Ribociclib、罗米地辛、西罗莫司等。
还是要向肉瘤的通用临床试验去指望，比如艾日布林联合PD1单抗，改良白介素IL（NKTR214）联合PD1等等。
文章中的第二部分，就是PD1的O药联合NKTR214。
美国这临床，对肉瘤，已经是目前突破性疗法资格的最新最高档次增敏剂，是肉瘤患者目前最向往的临床。
不但，是二期临床（无需三期，可直接先上市，因为突破性疗法资格），而且 ORR75%，CR44％。
溶瘤病毒还没有成熟和突破之前，改良的白介素IL（NKTR214），是目前最高等级的增敏剂。
期盼上皮样肉瘤医疗技术的突破，愿天下所有上皮样肉瘤患者早日康复！