“张锡纯脾胃病治法”陈宝贵心解
2017-08-16
张锡纯原解
张锡纯“脾胃病治法”未有专论，其论散见于各篇中，但也论之甚详。今就以下三点概述其要，以飨读者。
关于生理病理的论述 ①脾胃为气机升降之枢机，又为水饮上达下输之枢机。张锡纯说：“脾胃同居中焦，为气机升降之枢机，当升不升，当降不降，皆为病态。”又说：“脾也者，原位居中焦，为水饮上达下输之枢机。脾主升清，所以运津液上达。胃主降浊，所以运糟粕下行。”②脾胃为坤土，能资生一身。张锡纯说：“《易》有之，至哉坤元，万物滋生，言土德能生万物也。人之脾胃属土，即一身之坤也，故亦能资生一身。脾胃健壮，多能消化食物，则全身自然健壮。”③肝脾为相助为理之脏。张锡纯说：“肝脾者，相助为理之脏也。肝木过盛可以克伤脾土，肝木过弱亦不能疏通脾土。”又说：“非脾土之气上行，则肝气不升。非胃土之气下行，则胆火不降。”又说：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫。俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理。”④脾胃之阳靠心肺之阳与肾阳温煦。张锡纯说：“人之脾胃属土，若地舆然，心肺居临其上，正当太阳部位，其阳气温通，若日丽中天暖光下照。而胃中所纳水谷，实借其阳气宣通之力，以运化精微而生气血，传送渣滓而为二便。惟心肺阳虚，不能如丽照当空，脾胃即不能借其宣通之力，以运化传送，于是饮食停滞胃口。”又说：“补下焦之阳，可助肠中热力。”
脾胃病治法 ①淡养脾胃。张锡纯说：“淡能养脾阴之义，原自淡气归胃悟出，故人脾胃属土，凡味之淡者皆能入脾也，故淡能养胃。”又说：“药取次煎，可以养脾阴。”②调补脾胃。张锡纯说：“脾胃为坤土，可资助一身，脾胃病则诸脏可病。故用调理脾胃法治多种慢性虚弱性疾病，如久泄、久痢、劳瘵、膈食等。”又说：“因其（诸脏腑病）证候错综复杂，气血、阴阳皆损，单纯补气、补血、补阴、补阳等法难以取效，唯有从治后天之本，调补脾胃入手，方能见效。”这些思想在其创制的资生汤、治喘息方、十全育真汤、滋培汤及治疗虚损性疾病中皆有体现。③中西药并用。张锡纯治疗脾胃病常中西药并用。如服薯蓣粥，间有发闷者，掺以西药白布圣一瓦同服，以促进饮食。④重视食疗。张锡纯认为，食疗法具有“性甚和平，宜多服常服，用之对症，病自渐愈，既不对症，亦无他患”的优点，诚为至稳至善之方。因而指出：“志在救人者，甚勿以为寻常服食之物，而忽之也。”其所创170余首方剂中，食疗方和含食物方近20首，足见其对食疗之重视。
药求新解，创制新方 张锡纯博览群书，在古人经验基础上常能悟出新义。如对生山药的认识，张锡纯认为，阴虚之甚者，其周身血脉津液皆就枯涸。必用汁浆最多之药，滋脏腑之阴，即以溉周身之液。生山药所含汁液最厚，且“味甘归脾”，故其凡治阴液亏竭之证，张锡纯喜重用山药，以滋脾阴。张锡纯认为，山药能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩，性甚平和，宜多服常服，在滋补药中诚为无上之品。又如对赭石的认识，张锡纯认为，赭石性甚和平，虽降逆气而不伤正气，通燥结而毫无开破，能引胃气直达肠中而通大便，生研服之不伤脾胃，即服之稍粗之末亦与肠胃无损。由此可见，张锡纯不落窠臼，虽为平常之药，但也体会出很多新的见解。张锡纯临证中还创制了很多新的方剂，如：资生汤，主治劳瘵、饮食减少；益脾饼、扶中汤，主治脾虚久泄；参赭培气汤，主治膈食；参赭镇气汤，主治阴阳两虚之喘证；燮理汤，主治下痢；理饮汤，主治心肺阳虚，脾虚饮停。张锡纯这种实践中的创新精神实在难能可贵。
综上可知，张锡纯博采众家之长，在继承和发扬先贤脾胃学说基础上，从实践出发，既有很多新的理论见解，又创制了许多临床实用有效的方药，其所创的淡养脾胃理论为后世开拓了思维，奠定了基础。
陈宝贵心解
脾胃之论，前人论之甚详。《内经》有太阴阳明论专篇，其余散见于各篇章中。综其要为：脾胃为仓廪之官，互为表里；脾胃属土，治中央，常以四时长五脏；脾为胃行其津液，五脏六腑皆禀气于胃；诸湿肿满，皆属于脾等。及至张仲景，倡导“护胃气，存津液”之要旨。金元时期，李东垣著《脾胃论》一书，专论脾胃，补前人之未备，并创有补中益气、调中益气、升阳益胃等方。明清以降，叶天士有“脾宜升则健，胃宜降则和”“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安”“脾胃之论，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨。其于升降二字，尤为紧要”之论，实超越前贤。民国以来，西学之风日盛。受其影响，张锡纯汇通中西医学，著《医学衷中参西录》一书，乃其毕生心血之结晶。
书中论及脾胃，多精彩之处。张锡纯认为，脾胃为一身之坤也，可以资生一身，故很多虚损性疾病其多从脾胃入手，重症多收奇效。又谈到，脾胃为气机升降之枢机，又为水饮上达下输之枢机，所以气机升降失序及水饮上达下输失调所致的气机升降失常，水饮代谢紊乱等证，其多从中焦脾胃斡旋，常收奇功。再有，肝脾为互理之脏，所以理肝可以调脾，疏脾可以调肝，两者相克相侮，本就互理互损，岂可单脏而治焉。此外，心肺阳气与肾阳可以温煦脾胃，故而脾胃阳虚时常需靠心肺肾阳气以为治，此也不可不知。张锡纯还在脾胃病的治疗上，发挥了淡养脾阴理论，丰富了临床实践。其还创制了很多实用新方，很多至今仍在广泛应用。部分方剂解析及医案详见于《中国中医药报》“陈宝贵《医学衷中参西录》心解”前几期的专栏中，可互为参考。
对于脾胃病，陈宝贵也有独到之见解。其指出，脾胃之要，在于升降。具体而言，脾主健运，其性升清，为阴脏，喜燥恶湿，病多从寒化；胃主受纳腐熟，其性主降，为阳腑，喜润恶燥，病多从热化。脾胃受病，升降失司，寒热失调，运纳失职，则见湿邪困阻，湿热蕴结，痰食交结。临床上可见胃脘胀痛、痞满嘈杂、泛酸、乏力、纳少、泄泻、出血及中气下陷等症。治疗目的在于使脾胃阴阳相合，升降相因，润燥相济。陈宝贵还依据吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”的观点，认为须用药物偏性纠正患者虚、实、寒、热之偏性，治疗脾胃倡导使用轻灵之剂，以使脾胃达到平衡状态。又指出，每位患者具体情况虽有不同，但是升降同调、气血同治、消补兼施、润燥兼顾、动静结合、寒热并用等都是应该遵循的组方原则。另外，对于脾胃病用药也十分讲究，总结如下：
升降同调 如中虚气陷与气滞气逆并见，症见嗳气呕恶、少腹胀坠、大便溏泄、甚则脱肛等症。常用升麻配沉香、柴胡配枳壳、半夏配藿香、荷叶配茯苓、菖蒲配厚朴等升降同调之药。
气血同治 叶天士在《临证指南医案·胃脘痛》曰：“初病在气，久病入络。”陈宝贵治胃病在气分者常加一两味血分药物，如丹参、川芎、桃仁、赤芍、红花等。各种胃炎时常出现胃黏膜充血、水肿或伴糜烂出血，胃壁组织缺氧，进而营养障碍。中医学认为气主煦之，血主濡之，气药少佐血药，有利于改善胃壁供血状况，促进康复。
消补并用 润燥相宜，动静结合。陈宝贵指出临证要把握：补脾不滞气，如黄芪配陈皮、白术配枳壳；养胃不助湿，如胃燥脾湿并现，则用石斛配藿香、麦冬配半夏、花粉配苡仁、芦根配荷叶等。同时，在运用辛温香燥药物时，掌握疏肝不忘安胃、理气慎防伤阴的原则。
寒热并用 脾阴胃阳，两者同病常寒热互见。陈宝贵对于脾胃寒热错杂证，常寒温药并用，如黄连配半夏、黄连配吴茱萸、木香配黄连等。对于虚寒相兼、实多虚少，宜用扁豆、山药、太子参等平补之品。实证用消法，也要权衡轻重缓急，体现了其用药轻灵、顾护脾胃的特点。
选药讲究 陈宝贵临证用药十分讲究，如和胃药常用白芍、荷叶、陈皮等；益胃药常选石斛、玉竹、沙参等；养胃药常用麦门冬、佛手、藿香等；清胃药常用青皮、丹皮、黄连等；温胃药常用桂枝、吴茱萸、细辛等；健胃药常用白术、茯苓、山药、苍术等；开胃药常用砂仁、厚朴、草豆蔻等。这些用药体现了其注重脾胃生理病理的同时，还非常重视脾胃调和的特点。