四逆散治疗便秘探析
四逆散出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》318条“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。古今学者大都认为，四逆散列于《伤寒论》少阴病篇，并冠以“少阴病”，但不是用来治疗真正的少阴阳虚证，而是治疗阳气内郁、不能外达所致的气机郁滞证。之所以将它列在少阴病篇，应是仲师告诫后人，少阴阳虚可以出现四逆、咳、腹中痛、小便不利、下利不止或下利清谷等症。阳气内郁亦可见“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”。前者治疗当以四逆(汤)辈，后者只可用四逆散。
少阴阳虚者，虽可出现上述几个或然证，必见“脉微细，但欲寐，恶寒蜷卧”等证。
四逆散证之四逆，仅是指手足不温，没有“脉微细，但欲寐，恶寒蜷卧”等证。临床多见其脉弦有力或弦缓，甚至舌质红或偏红，身现燥热之证，与阳气不足的虚寒证有本质的区别，但又有疑似之处，故仲师于此处，特设鉴别，以示辨证论治。
1 关于四逆散功用
四逆散由柴胡、枳实、芍药和甘草四味药组成。
《神农本草经》谓：“柴胡气味苦平无毒，主心腹胃肠中结气、饮食积聚、寒热邪气，推陈致新。”
《药品化义》说“枳实专泄胃实，开导坚结……疗脐腹间实满，消痰癖，祛停水，逐宿食，破结胸，通便闭，非此不能也”：
《神农本草经》载“芍药气味苦平无毒，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕”：《别录》曰芍药有“利膀胱、大小肠”之功；
《神农本草经》谓“甘草气味甘平无毒，主五脏六腑寒热邪气”：
《中药大辞典》记载甘草“和中缓急，润肺，解毒，调和诸药”。
四逆散用药可分为5组：
一是柴胡、芍药相配为肝胆药，
一是枳实、甘草同用为脾胃药，
此二组能疏肝理气、调和脾胃；
一是芍药、甘草相伍，可以除血痹、缓挛痛，有缓急止痛之功：
一是枳实、芍药相配，一气一血，有行气和血之能；
一是柴胡、枳实，一升一降，升清降浊、推陈致新。
纵观此方，其主要功用是畅达气机、疏肝理气、调和脾胃。其作用的部位是肝、胆、脾、胃与大肠。
2 关于便秘
便秘是指粪便在肠内滞留过久，排便时间延长，粪便坚硬，排便艰难或便质不硬，虽有便意而排便艰涩不畅的一种病证。
从生理上讲，大便的形成与排泄主要是大肠功能，
如《素问·灵兰秘典论》日：“大肠者，传导之官，变化出焉。”
但与五脏的关系十分密切。
《素问·五脏别论》日：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”
即大肠的传导、脾胃的腐熟运化、肝胆的疏泄、肾阳的温煦以及肺气的肃降，都是正常排便所必备的条件。
从病理上看，上述脏腑功能的失调都可导致便秘的发生，但其主要病位仍在大肠，病机主要是大肠传导功能失常。
可以说，“便秘不离大肠，非独大肠也”。
临床表现以“秘”为特征。“秘者，闭也，不通也”。故有的医著称其为“便闭”或“大便不通”。临床治疗着重在“通”字。《内经》有“六腑以通为用”的明训。“但通之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”此为《医学真传》心腹痛的治法，笔者认为将其用来作为治便秘之法，亦甚为合拍。对专事大黄、番泻叶治疗便秘者，应为之训。
四逆散在《伤寒论》中明文治疗“泄利下重”，并未提到治疗便秘，但我们认为“便秘”与“泄利下重”同为胃肠之病，所涉及的脏腑都相同，病机上都是升降失调，气机不畅，传导失司，故异病可以同治。治疗的目标就是要恢复胃肠顺降之职，四逆散恰能担当此任。正如唐宗海所说：“大肠之所以能传送者，全赖于气”、“四逆散乃疏平肝气，和降胃气之通剂，借用处尤多。”
笔者由此认为，四逆散可作为治疗便秘的基础方。
若属气滞为主者，可加入桔梗、杏仁，借肺气宣降之功，助行大肠之滞；
若属热结者，可合用承气汤，以清热和胃，下行开结，并可消除或缓解承气汤通便前的腹痛之苦；
若属气虚者，可合用黄芪汤，达到补而不滞，升降得宜：
若属血虚者，可合用润肠丸，则补而不腻，气血调和；
即便是阳虚便秘，亦可与济川煎同用，因为四逆散四药合用，近乎平性，有良好的行气推动之功，即现代医学所说的促进胃肠蠕动的作用。
3 典型病例
案例1：患者，女，16岁，2002年11月30日初诊。
患者于4年前逐渐出现便秘，数日乃至1周以上行便1次，大便呈羊屎状，常靠泻药通便。
近5d未解大便，伴腹胀，矢气少，无口干，平素不喜油荤，月经量多，经期长，舌淡红，苔薄白，脉平。
遂予四逆散合小承气汤治疗。
处方：
柴胡、枳壳、白芍、炙甘草5g，
厚朴、生大黄(后下)6g，
桔梗、杏仁各10g，火麻仁15g。
每日1剂，水煎服，并嘱其若服药后大便通畅则去大黄。
5d后复诊，自述服药初起稍觉腹痛，继而先排硬便，后排软便，腹胀逐渐消失。此后大便每日一行，质地基本正常，纳食、夜寐尚可，小便正常。舌脉同前。
遂守方加虎杖15g，去大黄，继进5剂后，大便通畅。
后未再反复。嘱必要时隔日服药1剂，以巩固疗效。
案例2：患者，女，91岁，2005年11月10日就诊。
诉大便秘结反复发作10余年。
患者多年大便秘结不畅，少则4～5d，多则10d一解。如不用药，努挣多时，即使汗出肢麻，也难以尽意。常用开塞露或大黄、番泻叶之类，时有效、时无效，且常伴腹痛。
现证：
大便秘结不畅，2d前已用过泻药，便质不坚，时有腹胀，矢气不多，饮食尚可，口渴少饮，睡眠一般，小便偏多，舌正红，苔薄微黄，脉细略弦。
辨证为肝胃(肠)气滞。
予以四逆散加味：
柴胡6g，枳壳6g，白芍10g，炙甘草5g，
杏仁10g，桔梗10g，虎杖10g。
7剂，每日1剂，水煎，分2次服。
7d后，因天气原因，不便复诊，遣家属来告，服药期间大便通畅，每日1次，无腹胀痛，饮食、睡眠尚可。嘱再予原方10剂，每2日1剂，水煎，分2次服。
2006年3月2日家属告之，服药期间大便每日1次，停药后大便1～2d一次，无明显不适。
按：
上述2例便秘均用四逆散疏通气机，
加入桔梗、杏仁以宣肺通便，乃肺与大肠相表里，肺气不宣则腑气不降。
方中虎杖有缓下之功。
案例1因大便坚硬如羊屎，5d未解，伴腹胀，矢气少，当为胃肠气滞、燥屎内结，故合用小承气汤之意。
案例2年龄较大，便质不硬，所以不用峻下之品，以免损伤正气。
本文摘选自《中国中医药信息杂志》2007年6月第14卷第6期。