火神派痹证医案4 ！

桂枝芍药知母汤

处方：

桂枝60g， 芍药45g，甘草30g，麻黄30g，生姜75g

白术75g，知母60g，防风60g，炮附子60——120g

附子先煎去麻味后，再下余药，水煎成，温服，日一剂。

本方温经散寒，祛风除湿。主治风湿历节证。

方解：

方用桂枝、麻黄祛风通阳；

附子大辛大热散寒止痛；

白术、防风祛风除湿，温经散寒；

知母、芍药清热滋阴；

生姜、大枣和胃调中；

全方共达温经散寒、祛风除湿，兼以养阴清热之功。

注：桂枝芍药知母汤，是治疗风湿历节的名方，特别是重用附子、桂枝、生姜之用量，临床疗效显著。除此之外，笔者也曾试用于多种肾病的治疗，也取得了良好的近远期效果。治关节炎则用药剂量较重，而治肾病的时候则用药剂量偏小。

辨证要点：

舌淡苔略燥，脉沉细而弱；

舌淡赤润，脉滑有结代象；

舌淡紫胖润，脉弦。

火神派应用举例：

㈠.风湿性关节炎

冯某，女，30岁，农民。2006年10月22日就诊。

患者有“风湿性关节炎”病史10年余，经过服用中西药治疗，病情时好时坏，每到冬天加剧，曾服镇痛西药而胃病诱发不敢再服。现症见：关节冷痛，夜晚加剧，畏寒肢凉，咽干不渴，舌淡苔略燥，脉沉细而弱。证属肾阳亏损，寒邪内侵，阻滞经络。治宜疏风散寒，温肾通络，方用桂枝芍药知母汤加减。

处方：

桂枝30g，白芍10g，知母10g，麻黄10g，炙甘草10g

防风10g，白术20g，干姜30g，牛膝10g，松节10g，

狗脊10g，制附片75g（先煎2小时）

水煎服，日一剂。6剂。

复诊：服药6剂后，关节疼痛消失，关节处有热乎乎的感觉，是前所未有的表现。原方有效，再进6剂，二诊之后病痛若失，病人要求巩固治疗，又服6剂，隔1——3天服用，以增加疗效的持久性。

按语：风湿性关节炎属于痹症的范围。痹者，闭阻不通之意，《素问.举痛论》中认为痛症，十四种情况中十三种都是由寒邪凝滞造成的。因此，张仲景创用名方桂枝芍药知母汤治疗关节炎，其中关键在于温通之品的应用，重用桂枝、制附片、干姜，目的在于温肾壮阳补水，“阳气流通，阴气无滞”（郑钦安语），闭阻之经络得以开启，故而临床疗效显著。

㈡.类风湿性关节炎

谷某，男，59岁。类风湿性关节炎病史3年，现症见：手指关节肿胀，全身大小关节均疼痛不堪，呈串痛，夜间尤甚，秋冬加重，每日须服止痛药西乐葆（塞来昔布），乏力，易于出汗，经常低热，体温37.5℃左右，白睛红丝缕缕，口臭，不渴，二便尚调，舌淡赤润，脉滑有结代象。证属阳虚真气上浮所致，治以扶阳通络，祛风散寒，方用桂枝芍药知母汤加味。

处方：

附子15g，炮姜15g，桂枝15g， 知母15g，赤芍15g

白芍15g，苍术15g，白术15g，防风10g， 麻黄10g

肉桂10g，细辛5g，灵仙30g，丹参30g，鸡血藤30g

蜈蚣2条，乌蛇20g，炙甘草15g

水煎服，日一剂。

复诊：服药半月，关节肿痛减轻，可停西乐葆。脉已无结代象，尤可喜者，低热已退，目红、口臭均已消失。原方出入加减，附子用至30g，关节肿痛明显减轻，低热、目红、口臭之症均未再出现。

按语：此例病人以痹症而来求治，目红、口臭虽非主证，但易于认为阳热之证。若是以前，张氏可能要加些黄连、菊花之类凉药照顾之。今则根据郑钦安“阴阳辩诀”考量，包括低热确认为真气上浮外越所致，即所谓“阴火”，故而放手投用姜、附、桂辛热之品，果然收到预期效果，患者对此欣喜莫名。此前他对目红、口臭颇为在意，甚以为苦，多方调治乏效。郑钦安云：“余曾治过数人，虽见口臭而却纯阴毕露，即以大剂白通、四逆、回阳等方治之。1——2剂，口臭全无，精神渐增。”深感郑氏理论切实可行。

㈢.膝关节肿块

杨某，男，34岁。

患者在1个月前，左膝关节突然疼痛，痛若针刺，牵及下肢，屈伸不利，夜甚于昼。曾服多种药物不效。现症见：足凉过膝，不能盘腿，跛行，查左膝内侧长有一包，鸽蛋大小，质软，皮色微红，按之并痛，饮食二便正常，舌淡紫胖润，脉弦。证属阴疽，治用扶阳抑阴，方用桂枝芍药知母汤与阳和汤加减。

处方：

附子15g，熟地20g，鹿角胶10g，干姜10g，桂枝10g

麻黄10g，白芥子15g，赤芍15g，白芍15g，知母10g

苍术15g，白术15g，防风10g，牛膝15g，乌蛇15g

炙甘草10g

水煎服，日一剂。5剂。

复诊；服药后，诸症均减，续服10剂，疼痛已无，包块消失，痊愈。

按语：膝侧包块虽肿微红，不能以阳热疮肿看待，观其总体脉证，纯系一派阴象，不难认定。此证膝疼痛，当按寒湿痹症论处，膝侧包块虽肿微红不痛，当以阴疽看待，统而观之，患者足凉过膝，舌淡紫胖润，显系阴证。所用合方，虽治痹用桂枝芍药知母汤，治阴疽用阳和汤，其实含有四逆汤方意，以其治阴证，即或不中亦离之不远。