腔镜为笔著经典 微创做书写春秋——评述胃癌微创外科的中国贡献
作者：李国新
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2021, 24(8)
摘 要
外科手术是胃癌治疗的核心。然而，沿袭百余年的传统开腹手术，因其存在'巨创'的缺陷，制约了胃癌外科的发展。因此，如何科学发展腹腔镜微创外科，是近30年国际胃癌外科的主要研究方向和焦点，更是中国这一胃癌高发国家的时代命题。中国胃癌外科同道们围绕关键问题展开了历经近30年的系统性研究，贡献了胃癌微创解剖学新理论、胃癌微创外科新技术和进展期胃癌微创外科新证据，完成了胃癌微创外科关键技术体系的创新，推动了胃癌外科范式变革。本文简要评述，谨此纪念中国腹腔镜外科30年，向胃癌微创外科的中国力量致敬。
一、胃癌微创外科解剖学新理论
由于腹腔镜手术中直接触觉的丧失和术野呈现方式的改变，导致胃癌腹腔镜手术的实施高度依赖微创外科应用解剖学理论和操作特点，但国内微创技术开展初期，微创解剖学理论尚属空白，经典解剖学已不能满足微创外科发展的需求。为此，南方医科大学在2004年专门成立微创外科解剖学研究所，总结了腹腔镜特殊视角下，胃癌手术理想外科层面及重要外科标识的辨认方法，以及腹腔镜胃癌手术中正确外科层面的寻找、进入和维持方法。首次揭示了腹腔镜微创视野下胃癌手术的系列解剖学特征，发现了'胰腺为中心标志、动脉主干和分叉为局部标志'的两个解剖标志，'前肠中肠之间融合间隙、胰周间隙、血管鞘外间隙'的3个外科层面和胃周血管的'多种解剖变异'。
这一系列微创应用解剖学成果，确立了胰腺为中心标志、融合筋膜为指引的微创胃癌手术路径，并基于以上原创发现，发表了中国首篇胃癌微创解剖学论著；出版了首部胃癌微创手术学专著和教材；为开展规范化手术操作的技术方案提供了理论支撑。此外，龚建平教授团队根据胚胎时期随着胚胎发育成熟过程中胃系膜的转变过程，提出'膜解剖'和'亚微外科'理论，并应用于腹腔镜胃癌外科手术。吉林大学第一附属医院团队基于胚胎发育学以及膜的解剖学知识，提出了腹腔镜胃癌根治术中幽门下区淋巴结清扫的矢状位解剖学思路。
二、胃癌微创外科新技术
2004年以前，国内仅有小样本胃癌微创技术探索，缺乏安全可行的技术操作方案，而照搬日、韩等国家早期胃癌的微创技术经验，并不适合我国进展期胃癌为主的疾病谱。基于胃癌微创外科解剖学理论，我国完成了系列适合我国胃癌疾病特点的胃癌微创技术方案创新，包括：
（2）首创性提出了腔镜下胃癌淋巴结清扫应沿着胃周微创解剖间隙'自下而上、由后向前、由左及右、先大弯后小弯'的场景序贯进行；这成为国内同行普遍遵循的主流技术方案。此外，针对可能行创伤较大的联合脾脏切除的进展期近端胃癌，首创了保留脾脏的胰后入路腹腔镜微创原位脾门淋巴清扫技术，在避免脾切除、减少并发症的同时，解决了器官功能保护的临床难题；黄昌明教授团队提出了先清扫脾下极区域淋巴结，再清扫脾动脉干区域淋巴结，最后清扫脾上极区域淋巴结的脾门淋巴结的'黄氏三步法'腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术；胡建昆教授团队提出了'顺向式模块化'腹腔镜胃癌淋巴结清扫术等。
（3）在消化道重建方式方面，针对分期偏早、病灶较小的胃癌，创立了两孔腹腔镜微创远端胃、全胃根治术，完全腹腔镜胃-空肠吻合以及食管-空肠吻合等微创重建新技术，在确保手术安全性和疗效的同时，进一步减少了手术创伤并缩短了腹部切口。此外，国内学者积极探索改良术后消化道重建方式以改善术后生活质量，比如腹腔镜下非离断空肠Roux-en-Y吻合等。机器人手术系统自引入国内以来发展迅速，无论在技术方案，还是在临床研究方面，均取得了长足进步。但因尚缺乏规范的技术标准和高级别临床研究证据，我国机器人胃癌手术仍处于发展成长期。
为了更好地规范推广新技术，中华医学会腹腔镜与内镜外科学组制定了我国首部《腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版）》，引导了我国腔镜胃癌手术的科学发展。笔者致力于微创技术规范化推广应用，与国内同行单位联合制定了《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》《腹腔镜局部进展期远端胃癌D2根治术标准操作流程：CLASS-01研究共识》等指南共识，建立并规范了腹腔镜进展期胃癌术前评估、手术适应证、治疗原则、围手术期管理、术后加速康复管理、肿瘤切除范围、淋巴结清扫顺序、手术质量控制、肿瘤学疗效评价以及组织标本处理的整套标准体系。
三、胃癌微创外科临床研究新证据
中国作为进展期胃癌大国，贡献了大量胃癌手术病例，但有效科研数据少，且缺乏基于我国患者群体的高级别循证医学证据。微创外科技术能否安全应用于进展期胃癌并获得满意的生存疗效，亟待高级别证据。