江门市基本医疗保险缴费和待遇须知（2019年版）
根据《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险城乡一体化改革方案的通知》（江府办〔2017〕20号）和《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（江府办〔2017〕47号），我市从2017年7月1日起实施基本医疗保险城乡一体化改革，逐步整合职工医保和城乡医保，建立医保城乡一体化制度，使城乡参保人公平享有基本医疗保险权益。
一、制度框架
我市基本医疗保险制度，实行市级统筹，分级管理。基本医疗保险由一档、二档构成。一档包括住院统筹、特定病种门诊补助、普通门诊统筹、大病保险等待遇；二档待遇在一档待遇的基础上提高住院统筹、特定病种门诊补助和普通门诊统筹等待遇，并设置个人账户。
二、覆盖范围
我市基本医疗保险制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、筹资和保障水平与社会经济发展水平相适应的原则。参保对象范围为本市行政区域内的用人单位和人员。
逐步扩大参保范围和个人免缴费参保人员范围：
一、从2019年起，将持有我市居住证（含港澳台居民居住证）的人员纳入我市基本医疗保险一档参保对象范围。
二、符合政府全额资助参保的困难居民范围包括：
1.最低生活保障对象（含最低生活保障家庭儿童）；
2.重度残疾人（含重度残疾儿童）；
3.低收入家庭成员，低收入家庭是指各市（区）民政部门核发“低收入家庭证”的家庭；
4.孤儿（指民政部门认定的享受孤儿基本生活费的人员）；
5.特困供养人员；
6.建档立卡的贫困人员；
7.困难转复退军人等优抚对象（指符合江办发〔2008〕10号文规定条件的三类人员：第一类既享受低保救济且享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象）；
8.精神和智力残疾人。
三、缴费标准
2017年仍按原职工医保和城乡医保缴费标准执行，从2018年起建立缴费与经济水平挂钩的筹资机制，用人单位、职工和城乡居民分别以我市上上年度在岗职工月平均工资和上上年度城乡居民人均可支配收入为缴费基数，分两个档次计算缴费。
具体缴费标准如下：
注：1.用人单位以应当参加基本医疗保险的职工的缴费工资之和为缴费基数，职工以本人工资为缴费基数。参保职工本人工资超过最低缴费基数300％以上部分不计征；低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计征。
2. 一档、二档的个人缴费标准、财政补助标准、最低缴费基数等按实际具体公布的标准执行。
四、待遇标准
参保人分层享受基本医疗保险待遇。2019年1月1日起，一档住院统筹待遇三级定点医疗机构住院基金支付比例有原来的55%提高至65%，最高支付限额有原来的20万元提高至30万元。大病保险待遇、个人账户待遇不变；一档、二档职工身份参保人年度最高支付限额不变。
从2019年1月1日起，统一按以下标准享受一档、二档待遇：
注：1.建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象大病保险起赔标准下降70%，基金赔付比例提高10个百分点；特困供养人员大病保险起赔标准下降80%，基金赔付比例提高20个百分点。上述人员不设最高赔付限额。
2.在二、三级定点医疗机构住院的一档参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。
3.职工退休人员在上述一档起付标准的基础上降低100元，一档住院基金支付比例基础上提高5个百分点。
4.以城乡居民身份参保的特困供养人员一档住院可以享受零起付标准，在一级及以下定点医疗机构住院，基金支付比例提高10个百分点。
5.符合计划生育政策且未参加生育保险的参保人（不含按规定应由单位参加生育保险但单位未参保缴费人员），孕产妇享受一档住院分娩或终止妊娠医疗费用待遇，由基金按上述标准支付，基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。
6.年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用，起付标准以内的费用由参保人个人支付。
7.二档住院统筹是在享受一档待遇后，由基金按规定支付。
8.参保人未按规定办理转诊（含市内转诊）手续、超时办理零星报销手续（超过规定的办理时限，但不能超过2年，其中先行支付不能超过3年）、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续及本人原因48小时内未办理定点医疗机构住院登记等情形，发生的住院医疗费用政策范围内支付比例（含大病保险赔付比例）降低为上述规定标准的50%。
9.按周期性结算特殊人群参保人在同一家定点医疗机构出入院时间在 90 天以上的，按 90 天为一个结算周期，不足90天的，按实际天数计算。每两个连续周期计算一次起付标准，即在第一个周期计算起付标准，连续的第二个周期不计算起付标准，新周期重新计算，即第三个周期重新计算起付标准。
扩大市内住院转诊备案范围
从2019年起，在新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）参加基本医疗保险的参保人，户籍所在地在蓬江区、江海区两区或在蓬江区、江海区两区长期居住的，如需在市直三级定点医疗机构诊疗的，需于诊疗前填写《江门市基本医疗保险五市（区）参保人长期居住（派驻）蓬江、江海两区就医备案表》，并提供本人身份证和社保卡复印件、户口簿复印件（户籍所在地在蓬江区、江海区两区）或有效的长期居住佐证材料（户籍所在地不在蓬江区、江海区两区但在两区长期居住），向参保地经办机构办理备案手续，办理备案手续后，按规定住院的，发生的政策范围内住院医疗费用支付比例（含大病保险赔付比例）按规定标准执行。即按规定办理备案后，此类情形不降低报销比例。
扩大异地就医备案范围
从2019年起，在市外长期居住的参保人（含职工身份参保人和城乡居民身份参保人），填写《江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表》，并提供本人身份证复印件、社保卡、户口簿复印件或有效的居住地长期居住佐证材料，到参保地经办机构办理市外异地就医备案手续，其在就医地异地直接结算定点医疗机构住院，基金支付比例和起付标准按我市同等医疗机构级别执行；其在选定的定点医疗机构就诊的特定病种门诊待遇，基金支付比例按我市同等医疗机构级别执行。在其他医疗机构就医的住院和特定病种门诊待遇，基金支付比例按非定点医疗机构执行。
注：1.二档待遇是在享受一档待遇后，剩余范围内医疗费用由基金按规定支付。
2.一档或二档患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种月支付限额并增加60元。
3.当月累计最高支付限额，均不能结转下月使用。
注：1.仅参加一档的城乡居民身份参保人只可选定一家基层定点医疗机构；同时参加一档和二档的职工身份参保人在选定一家基层定点医疗机构基础上，可再选定一家非基层定点医疗机构。
2.二档参保人当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用。
五、个人账户划入办法调整
注：1.首次参加我市职工医保或二档是指在该时间段前从未参加过我市职工医保或二档的。2018年1月1日后含1月1日。
2.表中在职年龄段划入金额为2016年12月个人账户对应最低缴费基数（2408元）的最低划入金额。退休人员仍按原职工医保办法划账，表中按2017年最低缴费基数（2906元）计算退休人员的划入金额。
3.与上述划账金额对应的实际缴费基数比较，参保人个人实际缴费基数有提高的，仍按上述划账金额标准划入个人账户；有降低的，按降低后实际缴费基数和2016年12月职工医保对应年龄段实际划账标准重新计算的划账金额划入个人账户。当参保人个人缴费部分（一档的0.5%和二档的1.5%部分）实际缴费金额高于划账金额时，按个人缴费部分实际缴费金额划入个人账户。
退休人员医保个人账户待遇变化说明
2018年1月1日前以职工身份参加我市基本医疗保险一档、二档，并享受个人账户待遇的参保人，退休后可按规定享受个人账户待遇，划入比例按最低缴费基数的3.5%，逐月划入。换句话说，退休人员的医保个人账户待遇与基本医疗保险最低缴费基数密切相关，它是根据基本医疗保险最低缴费基数的3.5%计算划入。因此，退休人员2019年1月至3月的医保个人账户划入金额分别为116.34元（3324元×3.5%），144.62元（4132元×3.5%），122.67元（3505元×3.5%）。《通知》执行期间退休人员医保个人账户待遇仍按122.67元划入。
为保持企业社会保险缴费成本总体稳定，推动全市经济平稳健康发展，结合我市实际，经市人民政府同意，我市出台《关于调整2019年度基本医疗保险缴费标准有关问题的通知》（江医保发[2019]1号，以下简称《通知》）。《通知》规定，2019年2月1日至12月31日期间，我市职工身份参加基本医疗保险一档、二档最低缴费基数由原来的 4132 元（我市 2017 年度在岗职工月平均工资 5509 元×75%）降低至3505元（我市2017年度在岗职工月平均工资5509元×63.63%），最高缴费基数为12396 元（原最低缴费基数 4132元×300%）不变。
六、其他须知
（一）基本医疗保险社保年度为每年的1月1日至12月31日。职工身份参保人由用人单位和职工个人按规定标准逐月申报缴费；城乡居民身份参保人每年12月31日前，由银行代扣代缴账户一次性代扣代缴下一年度全年的基本医疗保险费。
（二）最低累计缴费年限。2018年1月1日前参加过我市职工医保或二档的参保人，达到法定退休年龄后可终身享受待遇的最低累计缴费年限为20年；2018年1月1日后（含1月1日）在我市首次参加二档的参保人，最低累计缴费年限为25年。
（三）本宣传资料内容如果与政策文件有出入或政策发生调整，以最新公布的政策为准。
来源：江门市医疗保障局