心脑血管病的祸根“低密度脂蛋白胆固醇”，做到这几点就能控制

2019年发布的最新版中国心血管病报告表明，中国心脑血管病患病率处于持续上升阶段，推算脑卒中患者1300万，冠心病患者1100万，心脑血管病已成为我国首要的死亡原因。

心脑血管病最主要的发病原因是动脉粥样硬化，而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）就是动脉粥样硬化的“幕后推手”。本文就和大家一起来探讨LDL-C的“前世今生”以及如何降低LDL-C的水平。

什么是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）？

指一定密度的脂蛋白分子颗粒，由甘油三酯、胆固醇、蛋白质和卵磷脂结合而成，直径大小约18~25纳米，负责在血液内运载胆固醇和甘油三酯分子至全身供细胞使用，LDL-C 80%由肝脏合成，20%从食物中摄取。

为什么低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是“坏”胆固醇？

  • LDL-C的功能是将胆固醇及甘油三酯从肝脏输送到有需要的细胞及组织中。因为胆固醇及甘油三酯等脂质为疏水性物质，不会和血液结合，所以LDL-C一类的物质就覆盖其表面，形成亲水性脂蛋白，就能在血液中流动，这就会导致脂质在动脉内壁形成粥样斑块，导致血管狭窄或闭塞，引发血管病。
  • 好比胆固醇及甘油三酯是“垃圾”，LDL-C是“运输车”，运输车把这些垃圾运输到血管内壁堆积，就形成了动脉粥样斑块。所以LDL-C被认为是“坏”胆固醇。
  • 要注意的是，胆固醇（LDL-C只是胆固醇的一种）并不都是危险的，我们的身体需要胆固醇来保护神经系统，合成激素和维生素D。不过，当摄入过多的高胆固醇食物或其它因素，肝脏就会合成更多的胆固醇，包括LDL-C。

低密度脂蛋白胆固醇的参考范围？

目前LDL-C的标准参考值一般在2.10~3.10mmol/L范围之间，0.9应该属于非常低的水平了。

低密度脂蛋白胆固醇水平升高是如何导致血管病疾病风险增加？

  • 如果血液中有太多的LDL-C，就会使LDL-C和其他物质（胆固醇及甘油三酯等）一起在动脉血管内壁堆积，形成斑块，出现动脉粥样硬化。动脉粥样硬化最常累及心血管、脑血管和周围血管。
  • 心脏动脉内壁的斑块堆积，就会导致动脉硬化和变窄，从而减慢或阻碍流向心脏的血液流动。因为血液携带氧气到心脏，这意味着心脏可能无法获得足够的氧气，这就可能导致心绞痛，表现为胸痛，或者如果血流进一步完全阻塞，导致心肌梗死，表现为剧烈胸痛。
  • 如果动脉粥样硬化发生在颈动脉或者脑血管也会导致斑块堆积，血管出现狭窄，甚至闭塞，导致脑梗死，出现言语不清，手脚麻木无力，行走不稳等。
  • 如果动脉粥样硬化发生在周围血管，比如下肢动脉，就会出现间歇性跛行，表现为行走一段路程以后(一般为数百米左右)，出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至跛行，休息后才能继续行走。

脑梗死

为什么降低低密度脂蛋白胆固醇可以预防心脑血管病，有哪些研究证据？

  • 前瞻性流行病学队列研究表明，血液LDL-C水平与血管病风险呈对数线性关系，降低 LDL-C 水平可以显著降低心脑血管事件风险。
  • 一项涉及 49 项临床研究、312175例患者的荟萃分析表明，采用9种不同的降胆固醇治疗措施均符合以下规律：LDL-C每降低 1 mmol/L，血管事件减少 20%~25%。表明在预防心脑血管病方面，降低LDL-C水平是硬道理。
  • 一项研究表明，心脑血管病发生风险与 LDL-C 暴露时间之间具有累积效应，LDL-C 增高的时间越长，发生不良心脑血管事件的风险越大，因此对于 LDL-C 增高的患者治疗越早，心脑血管获益就越大。
  • 一些研究表明，对于动脉粥样硬化高危人群，应用他汀药物将LDL-C降至 1.8 mmol/L，可延缓或阻止动脉粥样斑块的破裂及增长。

哪些因素会导致低密度脂蛋白胆固醇水平升高？

  • 食物：食物中摄入过多的饱和脂肪和胆固醇（油炸食物、烘焙蛋糕，动物油）会使血液低密度脂蛋白胆固醇水平升高。不过，食物只会影响20%水平的LDL-C。
  • 超重或肥胖：体重超标会升高LDL-C、甘油三酯的水平，降低高密度脂蛋白胆固醇水平（好的胆固醇），并增加总胆固醇水平。
  • 缺乏运动锻炼：缺乏运动锻炼会导致体重增加，升高LDL-C，同时降低高密度脂蛋白胆固醇水平
  • 吸烟：吸烟会升高LDL-C，同时降低高密度脂蛋白胆固醇水平。因为高密度脂蛋白胆固醇有助于清除动脉中的LDL-C，如果高密度脂蛋白胆固醇含量少，反而会有助于LDL-C升高。
  • 年龄：随着年龄的增长，女性和男性的胆固醇水平也会上升。在更年期之前，女性的总胆固醇水平低于同龄男性。绝经后，女性的LDL-C水平往往会升高。
  • 遗传基因：基因在一定程度上决定了身体产生了多少胆固醇。家族性高胆固醇血症（FH）是一种遗传形式的高胆固醇血症，具有家族聚集性发病，有明显的遗传倾向。
  • 药物：某些药物，包括类固醇激素，一些血压药物，和艾滋病药物，可能会升高LDL-C水平。
  • 慢性疾病：慢性肾脏疾病、肝脏疾病、多囊卵巢综合征、糖尿病和艾滋病毒/艾滋病等疾病会导致LDL升高水平。

哪些人是筛查低密度脂蛋白胆固醇的重点人群？

因为LDL-C升高一般没有明显的症状，需要抽血检测才能发现。以下人群要重点关注：

  • 有心脑血管病史的患者
  • 存在多项血管病危险因素，比如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟饮酒的人群
  • 有早发性心脑血管病家族史者(指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心脑血管病)
  • 有家族性高脂血症患者
  • 皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者

重点来了，我们如何降低低密度脂蛋白水平呢？

一、LDL-C的目标值

  • 对于LDL-C的控制的目标值并不是所有人都要降低到1.8mmol/L以内，而是对于动脉粥样硬化疾病高危人群（心脑血管病患者，颈动脉、冠状动脉严重狭窄）或者同时患者糖尿病和高血压的人群，需要LDL-C< 1.8mmol/L。
  • 只有糖尿病或肾脏病或高血压（伴吸烟或饮酒）的人，LDL-C< 2.6 mmol/L。
  • 对于身体健康，没有基础病的人，LDL-C<3.1mmol/L即可。

二、药物治疗

因为饮食只会影响20%LDL-C的水平，所以降低LDL-C的主要方法是药物治疗。具体药物如下：

他汀药：比如阿托伐他汀钙、瑞舒伐他汀钙、辛伐他汀、普伐他汀为首选药物。主要作用机制是抑制肝细胞内胆固醇的合成，加速LDL分解代谢或减少肠道内胆固醇的吸收。副作用：肝功能异常主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5％~3.0％

胆固醇吸收抑制剂：比如依折麦布。主要作用机制能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。依折麦布其安全性和耐受性良好，不良反应轻微且多为一过性。

普罗布考：普罗布考通过渗透到LDL-C颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使LDL-C易通过非受体途径被清除。

PCSK-9 抑制剂：商品名瑞百安，是一类新型降脂药物。主要作用能够增加细胞表面LDL-C受体数量，同时减少血液中LDL-C的水平。有研究表明，PCSK-9 抑制剂作用效果等同于他汀。药物使用方便，每两周一次，皮下注射。

三、改善生活方式：

  • 尽量少吃饱和脂肪（红肉、油炸食物、烘焙蛋糕、动物油）。
  • 以植物油橄榄油、葵瓜籽油代替动物油猪油、黄油。
  • 少吃糖和主食（米饭、面条、馒头）。
  • 多吃纤维和不饱和脂肪食物：比如燕麦，蔬菜，水果，坚果，五谷杂粮，深海鱼等。
  • 戒烟戒酒或限酒
  • 多运动，保持健康的体重：多运动，保持健康的体重，以有氧运动为主（慢跑、快走、太极拳、骑车、游泳、打羽毛球），每周锻炼至少150分钟以上，每次30分钟。

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参考来源：1、郭艺芳 .EAS 低密度脂蛋白致动脉粥样硬化性心血管疾病专家共识解读.中国循环杂质,2017.11(32)：116-117
2、www.mayoclinic.org/diseases-conditions/low density lipoprotein

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