疫情后公立医院内涵及效率提升的挑战与思考

part.1
疫情后公立医院面临新挑战

此次新冠肺炎疫情，给我们国家和世界带了重大影响。大疫之后，一定有社会的大变革。公立医院也是一样，大疫之后必有大的变革。这些变革如何变，我们面临着怎样的机遇与挑战，值得我们深思。

过去十年新医改，2012年开始做绩效分配制度改革，2015年推进若干医院现代管理制度体系建设，2017年全面推进现代医院管理制度……过去3个月的疫情，把我们过去几年的改革都落地了。门诊慢病就医带药3个月，网络医院的全面开设，全预约制度，分级诊疗，小病在社区，大病不出县，等等。

疫情带给我们思考，既要做好防病治病，同时要思考如何应对内涵的变化。这段时间围绕医院内部做了一些联动的变化，比如门诊诊疗模式的改变，急诊医学和急救医学分设，内外科联动机制成立新中心，内科技术化和操作化更紧迫，外科微创化日间化更迫切，医技功能定位发生改变，等等。

疫情后公立医院面临5个方面的新挑战：公共卫生事业的高度重视；临床发展能力面临巨大困境；学科规划和布局出现新境况；经济压力及运行难度加大；“十四五”表现出诸多不确定性。①公共卫生与临床学科的发展差距很大，发热门诊的设置、布局，跟呼吸科、重症监护、急诊科的联动机制要长期布局，要从整个学科建制来考虑。②临床发展能力方面，在诊治量和手术量较上年大幅下滑的基础上，假如疫情持续，医院的收支能达到平衡吗？加上外省医院建设发展，分级诊疗能力变强，外出转院病人下降，这时候临床发展能力尤为重要。③在诊疗和手术量不多、收支变化的前提下，学科规划和布局一定会出现新境况，不能按传统模式，门诊是门诊的，医技是医技......如果不改变医技护管的模式，无法解决学科建设，医务人员调动和后续的绩效分配问题。④疫情下医院的收入在下降，成本支出在增加，剪刀差加大，而医务人员期盼绩效分配还要提高。⑤“十四五”表现出诸多的不确定性：政府财政投入的问题；医院内部学科发展面临更大的挑战；人员培训、培养的计划，接受新事物新思维出现的障碍，等等。

在此期间思考如何布局疫情后诊疗，推进转型发展，顶层设计，转方式，调结构，转机制，改模式。变革诊疗模式（医技护管一体化），管理模式（院科组三级制），服务模式（集中一门关化），运营模式（经济运营中心）。优化临床路径，床均效率指标，实现社会效益与经济效益同步，结构优化，提升核心竞争力。

part.2
积极应对，提升医疗内涵质量与水平

(一) 建设标准化、信息化的公共卫生应急中心

上海市推出了公共卫生事业建设若干条意见，其中非常重要的一条是重视标准化、信息化的公共卫生应急中心建设。我们希望在原有基础上，建成标准化、信息化的公共卫生应急中心，并永续固定下来，这是政府给我们提出的要求。目前我院规划的标准化、信息化的公共卫生应急中心，建筑面积19292平米(地上16036平米，地下3256平米)(注:医疗用房15000平米)，实现“七不出门”，设疑似、确诊及重症监护(100床)、抢救室、手术室、P2+实验室等，预计总投资19142万元。建立整合呼吸内科、急症科、发热门诊、重症医学科一体化的平战结合学科建制及人才培养体系。

(二) 关注重点病种和结构改善、内科系统

过去，医院的可持续发展依靠门诊量和入院病人的增加，现在不行了，如果业务量上不去，病种结构还停留在原有的基础上，面临的挑战将非常严峻。所以，新冠疫情后，科主任、医务处长一定要去思考和布局：内科系统（内科操作治疗工作量，优质病种收治情况，科室优势病种变化情况）；外科系统（恶性肿瘤收治手术情况，非肿瘤以优质手术病种为考核依据，结合ICD-10诊断代码和CM-3手术代码，四级手术工作量）；门急诊、医技、麻醉、SICU等（配合临床新开展的检测项目情况，主动开展的治疗性项目情况，考察急危重症抢救成功例数）要重新梳理。每个学科都要能拿的出重点关注的病种，达到三高（技术含金量高，学术含金量高，经济附加值高）。否则将很难适应未来的需求和发展。

科室重点关注病种的选择条件。①代表学科特色、技术水平、亚专业分布、发病率、自身特色；②遴选病种的个数依据病区床位数量为参考，一个病区的专业原则上为3个，一个以上及两个病区的专业原则上为4个，三个及以上病区的科室原则上为5个；③单项病种例数原则上应大于500例/年；④外科系统必须为需要手术治疗三四级手术病种；⑤内科系统尽量为有创操作可治疗的病种。

关注病种的治疗结构考核体系。同样看一种病，各家的治疗方式不一样。比如胆囊炎胆结石，一般有两种治疗方式：一是开胆囊切除术；二是开腹腔镜下胆囊切除术。至于术中要不要ERCP，或者术中要不要胆道镜，我们会根据实际需要来治疗。如果把ERCP、胆道镜加进去，费用就上去了，前提是不能过度医疗。所以，我强调要关注RW值＞2分的病种，CMI值＞1分的病种，单病种＞2万和5万的病种。

临床发展能力考核指标体系。我们医院有一套详细的临床发展能力考核指标体系。这次新冠疫情后我们对指标体系又进行了修改。这个指标体系除了过去我们的病种结构、疗效、关键指标以外，更多的是综合考量，特别强调临床能力和水平方面。

优化临床路径考核计算方法。优化临床路径非常重要。比如，术前若干病种，是否按流程路径走完。比如胆囊和胆结石，常态下做肝肾部位血常规，胸片、B超、CT，但假如说患病10年以上，是否怀疑胆性综合征，是否要做心超。这个病人是不是10年以上，胆囊息肉，石头很大，或者随着体温的改变石头是否滚动，要不要做动态的CT检查，都要考虑，要优化临床路径。此外，药占比、耗占比降下去之后，如何增加合理的、科学的、不增加老百姓负担的治疗结构，医疗收入。优化临床路径下，我们对比数据，2017年共核算130个临床路径病种成本，与2016年相比增加92个，通过测算，34个临床路径病种中，平均病种均次费用下降8%，平均病种成本下降5%，药品成本占比平均下降2%左右，卫生材料占比平均下降1%左右。

关键医疗指标纳入考核体系。在外科医生都能开刀的前提下，能不能把关键疗效指标融到医生考核里面。要把握五大关键：科学性和全面性相结合；可操作性和可持续性综合考量；定量指标和定性指标并行实施；横向比较和纵向比较兼顾；社会效益和运行效率平衡。实现两切断、一转变：切断科室经济收入指标与医务人员收入分配之间的直接挂钩关系；切断医务人员收入与处方、检查、耗材等收入之间直接挂钩关系；转变以科室收减支结余提成分配模式。体现多劳多得，优绩优酬，引导开展风险高、难度大的手术，提高救治老百姓急危重症水平。临床科室，在传统工作量、优质病种、手术等级和综合满意度等指标组成的绩效体系中加入关键疗效指标，例如在胃肠肿瘤外科组将淋巴结清扫个数作为医生奖金分配的重要指标。医技部门奖金考核3个率：诊断符合率、阳性检出率和肿瘤发现率。护理奖金更多考虑护理疾病和技术使用率。重新调整医护人员行为，三级医院理清定位，真正专注疑难危重病人的治疗和护理。

(三) 改善以组为单位的专科经营能力

从2016年10月起，成立带组医生管理委员会，出台《上海市人民医院床位带组医生管理办法细则》，经过三年半时间做成功了。这一整套体系性建设，内涵考核指标体系由带组队长完成。通过院-科-组三级责任医政管理模式，实现防病治病责任落实到位，规范医疗行为，持续改进医疗质量，提升急危重症和疑难复杂疾病的诊疗能力，调动积极性，增强医师的权利和责任。这个模式建好以后，我们每个月都有比较。但是这个比较不能变成纸张的比较，所以又花了几年的时间，建立医政管理APP，让医生明白自己的行为都在自己的手机上，执行病种效益制度。我们希望的是医疗行为和经济行为的匹配，这才是高质量发展。我们的科室结余、医疗组结余、项目结余、病种结余（均次费用＞5万）、病种结余（RW＞2），这是我们内部比较完整的管理体系。通过若干年的实施，我们已经研发了一套软件，拿到了专利并在相关医疗机构推广。

（四）学科规划布局倡导医技护管一体化。

疫情后医院需要通过科学管理，优化资源配置，提升医院运行效率。行政机构全力支撑，再配合绩效奖励的激励，实现对医（专业组）、技（辅助组）、护（护理组）、管（管理组）的全面覆盖。推行“学科专科化、专科中心化、中心内部一体化”理念，打破科室传统布局，用中心化的模式将诊疗链从头到尾做好。新冠疫情期间，我们做了结直肠癌中心，整合门诊、内镜、病理、手术住院一体化，缩短术前等待时间。3月6日开张至今，已收治114位病人，平均术前等待时间缩短至1.81天，整个住院天数缩短到10天左右。3月12日，我们做了妇产优化诊疗流程（妇产科e+快捷诊疗）。假如妇科病人有肿瘤，她到妇科医生那看病，我们把B超和宫腔镜放在了妇科诊治里面，让病人只脱一次裤子。3月-5月，妇科肿瘤手术量上升160%。模式的改变，解决了诊疗流程“瓶颈”，即来、即查、即住、即治。

(五)建成全流程电子票据服务系统

病人到医院看病，从门诊挂号，检查后取报告、配药、拿财务票据全部在手机上完成，不用往返重复到医院。互联网+在医院实施以后，如果电子票据不跟上，病人还要到医院来。我们的电子票据是有法定效力的，是上海市财政局认可的。我们是中国第一家，也是上海第一家，产生了深远的影响。

part.3
”十四五”布局谋划医院未来
的发展优势和特色

“十四五”期间，布局谋划医院未来发展优势，我们的定位是临床型向研究型大学附属医院转型。继续深化转型和均质化提升，加强与国际顶级医疗机构合作与交流，依托生命科学前沿建设新学科，考虑疑难复杂病种和四类手术/操作，要思考临床研究病种的数量及规模，强调成果、专利、转化、学术地位以及国际/国家行业规范指南。

“十四五”医院发展情况展望

基础部——市北临床医学科创院区。占地面积13362平米(约20亩），总建筑面积36708.22平米。地上建筑面积27070.92平米，地下建筑面积9637.3平米，建筑幢数4幢，约6768平米。2019年9月竣工，目前投入使用中。

转化部——上药细胞治疗研发中心。总面积约2900平米，装饰概算约3200万，计划2020年9月投入使用。合作开展肿瘤CAR-T、溶瘤病毒研发、转化、应用、检测、质控。

新建肿瘤精准诊疗中心大楼。坚持公立医院的公益性，新建一幢集癌症精准诊断、治疗、康复、研发、转化为一体的现代化肿瘤精准诊疗中心大楼(400张床位规模)，聚焦癌症精准诊疗领域，争创国家区域医学中心、亚洲一流医学中心。这幢大楼规划总面积约93233平米，总高度99.9米，地下4层，建筑面积约19514平米，地上24层，建筑面积约73719平米。功能特色为癌症早期筛查、分子诊断、精准治疗、康复、肿瘤大数据分析、生物药物研发与检测等。经过论证，投资估算104099万元。

疫情后，公立医院转型发展势在必行。保公益，加强急危重病处置救治能力；促转型，均衡发展着重五个结构优化；求内涵，保公益医护临床能力的氛围形成；变模式，倡导医技护管一体化建设；强经营，加强精细化管理成本控制意识，增加高学术附加值，高技术附加值和经济附加值。