链球菌感染致急性脊髓炎一例
急性脊髓炎 (acute myelitis, AM) 的病因及发病机制尚不清楚, 目前多认为是感染或接种疫苗后诱发的一种自身免疫损伤。前驱感染以病毒较为多见, 如麻疹病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒等, 其他病原菌感染导致急性脊髓炎较为少见。检索国内外文献, 不乏病毒感染致急性脊髓炎的病例报告, 但急性链球菌 (Streptococcus, SPP) 感染致急性脊髓炎的病例报告罕见。海南省妇幼保健院 (海南省儿童医院) 重症医学科收治链球菌感染致急性脊髓炎1例患儿。本报道旨在提高临床医师对急性脊髓炎病因及发病机制的认识。
1 病例简介
患者, 男, 11岁, 因“颈部疼痛3 d, 四肢无力2 d”, 于2016年9月6日至海南省妇幼保健院 (海南省儿童医院) 住院。患儿3 d前无明显诱因出现后颈部疼痛, 向四周反射, 家属予"风油精"涂抹后症状稍有好转, 次日劳动时突发四肢无力, 无力行走, 伴有四肢麻木感, 当时有头痛, 呕吐, 病程中无发热, 无咳嗽, 无鼻塞、流涕, 无腹痛、腹泻, 无抽搐, 无意识障碍, 就住于屯昌县人民医院,该院考虑"脊髓炎?", 行脑脊液及头颅CT、血常规等检查未见异常, 住院期间出现排尿困难, 有尿意, 但排尿慢, 入院后予"头孢哌酮舒巴坦钠、甘露醇"等治疗后症状未见好转遂至海南省妇幼保健院 (海南省儿童医院) , 门诊以"颈部疼痛、四肢无力查因"收入院。发病以来, 患者神志清, 精神疲倦, 大便未见异常。既往体健,无类似病史, 无外伤史, 按国家标准接种疫苗, 近期无疫苗接种史, 无家族性遗传病史。查体:四测正常, 神志清楚, 精神差, 全身浅表淋巴结未触及明显肿大, 双瞳正圆等大, 眼球运动自如, 视物正常, 呼吸规则, 咽充血, 扁桃体无肿大, 未见溃疡灶及脓点, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音, 心音有力, 律齐, 未闻及心脏杂音, 腹稍膨隆, 未见胃肠型, 蠕动波及疝, 腹软, 未扪及包块, 肝脾肋下未扪及, 肠鸣音正常。额纹无变浅, 双侧鼻唇沟无变浅, 直接、间接对光反射均灵敏, 眼球运动自如, 无震颤, 斜视。进食无呛咳, 四肢肌张力低下, 右上、下肢肌力Ⅲ级, 右侧肢体不能抬起, 手无力握持, 左上、下肢肌力Ⅲ~Ⅳ级, 左侧肢体能抬起, 不能抗阻力, 手无力握持, 四肢感觉障碍, 麻木感, 双侧膝反射、跟腱反射均不能引出, 腹壁反射、提睾反射未引出;病理反射未引出;脑膜刺激症:颈软, 无抵抗, 压颈有疼痛, 克氏征、布氏征为阴性。入院后病情进展, 次日出现发热, 热峰38.3℃, 神经系统查体出现双侧巴氏征阳性, 以右侧明显。检查结果:血常规:白细胞12.8×109/L、中性粒细胞百分比65.2%、淋巴细胞百分比28.1%、血红蛋白浓度128 g/L、血小板数208×109/L。尿常规、粪便常规、电解质、肝肾功能、心肌酶、儿茶酚胺检测、外周血淋巴细胞、抗核抗体 (ANA) 、双链DNA、肥达氏、外斐氏试验均未见明显异常, C-反应蛋白<0.5 mg/L, 脑脊液常规+生化:有核细胞数14.00×106/L、红细胞计数47 000×106/L、白细胞计数14×106/L、蛋白定性+++、蛋白定量1 870 mg/L、氯化物115.0 mmol/L、葡萄糖3.61 mmol/L、分叶核细胞百分比50.0%、单个核细胞百分比50.0%。病原学检查:抗链球菌溶血素O测定 (ASO) :阳性, 脑脊液培养、呼吸道病原九项、脑脊液CP-DNA、MP-DNA、EB-DNA, HCMV-DNA、EB病毒均阴性, 脑脊液、血清寡克隆区带分析正常, PICC管端细菌培养无细菌生长。脊髓平扫+MRM成像+头颅平扫:C3~5段脊髓内可见少许斑片状异常信号影, 呈稍低T1 (图1) 稍高T2 (图2) 表现, 病灶边缘欠清晰, 以上央管周边分布为主, 周边白质有累及, 占位征像不明显, 病灶区呈轻微强化表现, 未见明显异常强化血管网, 及肿瘤血管,余段未见明显异。结论: (1) 颅内未见明显异常信号影;(2) C3~5脊髓内异常信号影, 炎性脱髓鞘性病灶表现, 首先考虑急性脊髓炎, 请结合其他检查。入院后诊断:急性脊髓炎;链球菌感染。予重症监护、血氧监测、甲强龙360 mg qd (3 d, 泼尼松25 mg bid (10 d) 、泼尼松20 mg bid (7 d) 、泼尼松15 mg bid (7 d) 抗炎, 并进行了4次血浆置换, 9月13~14日应用静脉丙种球蛋白1 g/ (kg·d) 静脉滴注支持治疗, 青霉素 (6 d) 、美洛西林钠舒巴坦钠 (17 d) 抗感染, 复方甘草酸单胺护肝等治疗。病情好转于入院后第10天转至普通病房, 继续抗感染、抗炎等治疗, 并请康复科会诊, 指导康复训练。3周后, 患儿颈部疼痛逐渐消失, 无乏力, 双上肢肌力逐步恢复, 手握持力可, 双侧膝反射、跟腱反射能引出, 腹壁反射能引出, 提睾反射可引出, 双侧巴氏征阴性。于住院第23天, 患儿临床治愈出院。
2 讨论
链球菌是一种广泛分布于自然界、人及动物的肠道及鼻咽部的人畜共患病原菌,属于革兰氏阳性菌, 是人类的重要病原之一[1]。根据临床经验, A群链球菌 (group A Streptococcus, GAS) 致病力强, 可产生多种外毒素和侵袭性酶, 引起化脓性疾病以及自身免疫性疾病[2]。脊髓炎是指各种感染或变态反应所引起的脊髓炎症。按照起病形式分为急性、亚急性和慢性脊髓炎, 其中以急性非特异性脊髓炎最为常见, 临床主要表现为运动障碍、传导束性感觉障碍伴自主神经功能障碍等[3]。
AM的确切病因及发病机制尚不清楚, 目前多认为是感染或接种疫苗后诱发的一种自身免疫损伤。前驱感染以病毒较为多见, 如麻疹病毒、风疹病毒、腮腺炎病毒等。除了这些常见病毒, 也有一些少见病原体的报道, 如由人类T细胞白血病病毒I型所致的脊髓炎, 可表现为热带痉挛性麻痹[4], 以及乙型戊型肝炎重叠感染并发急性脊髓炎2例[5];去年亦有文献报道寨卡病毒 (Zika virus) 感染致急性脊髓炎1例[6]。其他病原菌感染导致急性脊髓炎较为少见, 王乙函等[7]曾报道布氏杆菌感染引起急性脊髓炎一例, 这些病原菌感染所致的急性脊髓炎大多为个例;有文献报道本病可合并系统性红斑狼疮 (SLE) , 但确切病因及发病机理未明[8,9,10]。对于本例病例的病因及发病机制,作者考虑为GAS感染后引起的自身免疫反应而并发的急性脊髓炎。类似的报道在国内外较为少见, 一项对756例链球菌感染患儿的临床分析有报道发现2例为急性脊髓炎 (0.3%) [11]。
对于AM的诊断, 目前仍多采用2002年由Johns Hopkins医院神经内科牵头的急性横贯性脊髓炎国际协作组 (Transverse Myelitis Consortium Working Group, TMCWG) 指定的诊断标准[12], 属于排除性诊断, 包括纳入标准和排除标准。急性脊髓炎的治疗目标是减轻脊髓进一步损伤、防治并发症及促进功能恢复。目前治疗方法包括一般治疗、对症治疗、药物治疗及康复训练等。对重症患者行血浆置换 (plasma exchange, PE) 或脑脊液过滤可清除致炎的体液因子, 从而达到免疫调节的治疗目的, 相关询证指南报道, Ⅱ类证据表明PE疗法对于大剂量激素治疗效果欠佳的包括AM在内的急性中枢神经系统脱髓鞘疾病是有效的[1,3]。除此之外, 近年来越来越多的研究报道, 中医治疗亦可取得较好的疗效。
综上所述, AM的相关病原菌及可能的发病机制多种多样, 本例患儿即为少见的SPP感染所致AM。AM治疗手段较多, 临床上应当以个体化治疗为原则, 根据患者情况不同而有针对性地制定综合治疗方案。针对病原菌治疗十分重要, 本例患儿为SPP感染所致, 故抗链球菌治疗对本例患儿有效。除此之外, 激素治疗对于AM的炎性反应抑制起到十分重要的作用, 目前大多数研究结果表明甲基强的松龙是有效且安全的选择。血浆置换同样作用显著, 本例患儿治疗过程中多次行血浆置换, 预后较好。通过早期诊断及有效的治疗, 本病可以达到临床治愈。
参考文献（略）