疱疹病毒性脑炎并发视力下降二例
病毒性脑炎为神经科常见的中枢神经系统感染,尤其单纯疱疹病毒性脑炎发病急、预后差,常并发急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosissyndrome, ARNS)，单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virusencephalitis, HSVE)可能是ARNS发展的一个危险因素。巨细胞病毒感染多为亚临床感染和隐性感染。
例1 患者男性，40 岁。主因“发热5d，发作性面部抽搐2d，意识不清1d”入院。
个人史、婚育史及家族史无特殊。
诊断“病毒性脑炎”,经治疗10d后，意识清楚，诉双眼视物不清。
神经系统查体：意识清楚，语言流利。双眼无光感，双眼瞳孔直径约4mm，双眼直、间接对光反射均消失。余查体未见异常。
脑脊液检查：腰椎穿刺术压力为350mmH2O，脑脊液无色透明，总细胞48×106·L，白细胞36×106·L，单核细胞比率90%，多核细胞比率10%。氯化物118.0mmol·L-1(正常值110 ~ 120mmol·L-1)，葡萄糖3.87mmol·L-1(正常值2.4 ~ 4.5mmol·L-1)，蛋白0.29g·L-1(正常值0.20 ~0.40g·L-1)。
脑脊液细胞学检查：异常脑脊液细胞学，以淋巴细胞反应为主，可见15%中性粒细胞；行血及脑脊液病毒DNA检测，示脑脊液单纯疱疹病毒核酸DNA PCR阳性。
影像学检查(图1)：
图1：例1 头颅MRI
A：两侧岛叶及基底核长T2信号；B：两侧岛叶及基底核高FLAIR信号
头颅MRI显示左侧额叶、扣带回前部、两侧岛叶及基底核、海马旁回及海马多发异常信号，考虑炎性病变。
眼科超声检查(图2)：
图2：例1 双眼球超声检查
A：右眼超声，玻璃体大量浑浊部分机化，渗出性视网膜脱离；B：左眼超声，增殖性玻璃体视网膜病变，渗出性视网膜脱离
右眼玻璃体大量浑浊部分机化；右眼增殖性玻璃体视网膜病变；右眼渗出性视网膜脱离；左眼轻度玻璃体浑浊；左眼增殖性玻璃体视网膜病变；左眼视网膜、脉络膜水肿；左眼渗出性视网膜脱离。
诊断：①病毒性脑炎；②急性视网膜坏死综合征。
继续给予喷昔洛韦0.5g·12h-1静脉滴入抗病毒，持续14d。甲泼尼龙琥珀酸钠500mg·d-1×3d后改为250mg·d-1× 3d，之后再改为125mg · d-1×3d。治疗33d出院时患者神经系统症状改善，双眼视力仍无光感。随访2 年，双眼视力无光感。
例2 患者男性，54 岁，主因发热7d，呕吐、口角歪斜1d入院。
神经系统查体：意识嗜睡，构音障碍，双瞳孔正大等圆，直径约2.5mm，直、间接对光反射灵敏，眼球各方向活动自如。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，四肢肌张力正常，四肢腱反射(++)，脑膜刺激征(-)，余查体欠合作。
头颅MRI+MRA+DWI(图3)：
图3：例2 头MRI左侧岛叶异常信号
A：长T2异常信号；B：高FLAIR异常信号(黑箭头)
左侧岛叶异常信号，考虑炎性改变；双侧额叶、左顶叶、左侧放射冠、两侧侧脑室后角旁脑白质多发腔隙性缺血灶；头颅MRA动脉未见明显异常。
脑脊液检查：腰椎穿刺术压力为140mmH2O，脑脊液无色透明，总细胞60×106·L，白细胞6×106·L；氯化物126.0mmol·L-1(正常值110~120mmol·L-1)；葡萄糖3.73mmol·L-1(正常值2.4 ~ 4.5mmol·L-1)；蛋白0.8g·L-1(正常值0.20~0.40g·L-1)。
脑脊液细胞学检查：异常脑脊液细胞学，以淋巴细胞反应为主，激活单核细胞增多。脑脊液行病毒系列DNA检测，结果脑脊液巨细胞病毒DNA阳性。
诊断：巨细胞病毒性脑炎。
给予更昔洛韦600mg·d-1×8d后，患者开始意识清楚，自诉双眼看不见任何物体。
查体示：双眼无光感，双瞳孔正大等圆，直径约4mm，直、间接对光反应消失。
眼底镜检查所见：视乳头边缘不清、生理凹陷消失，视网膜静脉充盈迂曲，视乳头周围视网膜水肿混浊。
行双眼视神经诱发电位检查：各波潜伏期均未引出波形(图4)。
图4：例2 双眼视觉诱发电位：各波潜伏期均末引出波形
诊断为：双眼视神经炎，建议大剂量激素冲击治疗，经甲泼尼龙1000mg·d-1×3d后，患者视力无改善。
治疗23d，出院时患者言语流利，双侧鼻唇沟对称，无变浅，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常。双眼视力仍无光感。
ARNs是一种以葡萄膜炎急性发作起病，相继出现视网膜、视网膜动脉及玻璃体病变的眼内疾病，是单纯疱疹病毒感染后的一种临床表现形式，男女发病率大致相等。房水PCR检测出病毒DNA。
例1 患者在病毒性脑炎发生半个月左右出现ARNs，一些研究报道在新生儿和婴幼儿疱疹病毒性脑炎几年之后出现ARNs，也有报道在一个月之后出现。因此，可以推测，单纯疱疹病毒性脑炎是ARN发展的一个危险因素。
Gulbertson等证明水痘-带状疱疹病毒(VZV)、EB病毒均与ARNs的发病有关。病毒性脑炎合并ARNs的具体发病机制不明确，有报道指出，新生儿患者是由于手术操作，病毒由大脑传播到视网膜，但也有报道指出，由血清学证实ARNs并没有临床证据表明新生儿有手术感染。
Preise等研究抗单纯疱疹病毒免疫缺陷的患者中，脑炎后期会呈现视网膜坏死，表明与免疫活化和再感染有关。单纯疱疹病毒有潜伏感染中枢神经系统神经元并在相同的神经元复制的能力，HSV具有在上皮细胞大量复制的能力，并通过神经感觉末梢进入感觉神经元。
Kianersi等认为ARNs的发病机制为疱疹病毒在脑-视网膜间传播。Maertzdorf等在2 例HSVE合并ARNs患者的脑脊液及玻璃体中检测出相同的病毒株，认为单纯疱疹病毒在感染脑组织后潜伏在额叶及视交叉等部位，病毒再次被激活，通过视神经传至视网膜。例1 患者在HSE后患ARNs证实了这一观点，推测潜伏在脑组织内的病毒，在机体免疫力低下的情况下，大量复制，通过视神经逆行至视网膜、玻璃体，引起局部的血管炎及视神经损伤，病毒通过损坏的血管壁循环至全身的血液中。
例1 患者脑脊液中病毒核酸PCR阳性而血液中阴性，可以理解为患者在发病初期只有脑炎症状时就行DNA检查，而此时病毒还没有逆行视网膜。ARNs分为急性期、缓解期和末期。例1 患者在出现视力障碍第8 天行眼球超声检查示：右眼玻璃体大量混浊部分机化，右眼增殖性玻璃体视网膜病变，右眼渗出性视网膜脱离；左眼轻度玻璃体混浊；左眼增殖性玻璃体视网膜病变；左眼视网膜、脉络膜水肿；左眼渗出性视网膜脱离，患者视网膜已脱离，属于ARNs末期眼部改变。
周旻等通过回顾性研究，发现单纯疱疹病毒-Ⅰ型(HSV-1)和其它疱疹病毒相比，视网膜坏死进展更快，视网膜脱离发生更快，最终视力极差。例1 患者未进行HSV的分型检测，但根据临床表现及疾病进展情况，推测可能属于HSV-1 型。
例2 患者脑脊液PCR检测HCMV-DNA阳性，可以诊断为巨细胞病毒性脑炎。Arribas等对巨细胞脑炎相关文献进行分析发现，多数患者合并HIV感染及其它免疫功能缺陷，仅3%患者无明显免疫功能异常。本例患者无免疫功能缺陷及抑制，推测可能和受凉后免疫功能低下有关。
邸卫英等通过研究发现颈动脉粥样硬化(carotidatherosclerosis，CAS )伴HCMV-PP65抗原阳性患者血清基质金属蛋白酶(MMP)-9 水平明显增高，CAS斑块检出率高，且更具不稳定性。本例患者颈内动脉可见低回声斑块，头颅MRI示有缺血病灶，头颅MRA未见明显异常，临床症状有舌瘫、面瘫，推测可能为颈部斑块脱落阻塞颅内小动脉，患者长期巨细胞病毒潜伏感染促进CAS的发展。蔡莉等通过对视神经炎病因学临床分析，提示病毒感染、免疫反应与视神经炎的发病有密切关系，病毒以单纯疱疹病毒及巨细胞病毒多见。
因此，当疱疹病毒性脑炎患者出现视力障碍时，应提高警惕。ARNs常造成严重的视力障碍，早期诊断及时给予足量抗病毒治疗联合激素冲击治疗可能会避免本文2 例视力丧失的结果。