脑淀粉样血管病2例
脑淀粉样血管病(CAA)以脑和软脑膜中小血管β淀粉样蛋白(Aβ)沉积为病理特征，是老年人原发性脑叶出血和认知障碍的重要原因。CAA多为散发，有时与Alzheimer病(AD)相关，或以某种家族性综合征出现。现报道2例可能CAA与AD共病的患者如下。
女，74岁，小学文化。因“记忆力减退1年”于2017年2月28日入院。入院前1年家属发现患者记忆力减退，表现为重复扫地、忘记服药、做家务速度变慢、性格变内向、不愿与人交流，但无精神行为异常。近半年患者记忆力减退加重，但仍可生活自理。
有高血压病史3年，未规律服药，否认症状性脑卒中病史。家族史无特殊。
查体：近记忆力减退，余未见异常。MMSE19分，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分9分，日常生活能力量表(ADL)评分14分。实验室检查：血脂、空腹血糖、同型半胱氨酸水平正常；载脂蛋白E(ApoE)基因检测：4/4。头颅MRI示双侧基底节区多发腔隙性梗死(图1A)，Fazekas分级Ⅲ级；磁敏感加权成像(SWI)提示多发脑微出血(CMB)(图1B)。海马MRI示双侧海马明显萎缩(图1C)；磁共振波谱成像(MRS)示双侧海马NAA/Cr+Cho比值明显降低。
诊断：AD源性轻度认知障碍；CAA；原发性高血压。给予氨氯地平控制血压，卡巴拉汀改善认知功能。服药半年后，患者因记忆力无明显改善自行停药。随访1年，家属述患者记忆力下降逐渐加重。
图1头颅MRI检查A：Flair示双侧基底节区多发腔隙性梗死，Fazekas分级Ⅲ级；B：SWI示双侧额顶叶多发脑微出血；C：Flair示双侧海马明显萎缩
男，69岁，小学文化。因“记忆力减退2年”于2017年5月17日入院。入院前2年家属发现患者反应迟钝、近记忆力下降，生活尚可自理。近1年患者记忆力下降加重，出现情绪改变及精神行为异常，表现为易怒、被害妄想，日常生活逐渐受影响。
患者既往有高血压、糖尿病、冠心病病史，否认症状性脑卒中史。家族史无特殊。
查体：反应迟钝，近记忆力减退，计算力下降，四肢肌张力增高，双上肢腱反射(+)，双下肢腱反射未引出。MMSE9分，MoCA4分，ADL62分。实验室检查：同型半胱氨酸水平增高(22.26μmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇降低(1.60mmol/L)。ApoE基因检测：3/4。头颅MRI示多发小软化灶并胶质增生(图2：A)，Fazekas分级Ⅲ级；SWI示多发CMB(图2：B)。海马MRI示双侧海马明显萎缩(图2：C)；MRS示双侧海马NAA/Cr+Cho比值明显降低；MRA示双侧大脑后动脉及双侧大脑中动脉M1段远端、M3段管腔节段性狭窄。
诊断：AD；CAA；多发性腔隙性脑梗死；颅内多发血管狭窄；冠心病；原发性高血压；2型糖尿病；高同型半胱氨酸血症。给予氨氯地平、培哚普利、螺内酯、比索洛尔控制血压，胰岛素控制血糖，阿托伐他汀钙、氯吡格雷进行缺血性卒中二级预防，同时给予卡巴拉汀改善认知功能。随访10个月，患者记忆力持续恶化。
图2：头颅MRI检查A：Flair示多发小软化灶并胶质增生，Fazekas分级Ⅲ级；B：SWI示双侧颞枕叶多发脑微出血；C：Flair示双侧海马明显萎缩
本组2例患者以缓慢进展性记忆力减退为主要表现，均有脑血管病危险因素，但病程中未发生症状性脑梗死，记忆力减退呈缓慢进展而非阶梯式加重。例1日常生活能力不受影响，符合轻度认知功能障碍；例2日常生活明显受损，已达到痴呆程度。海马MRI示双侧海马明显萎缩，MRS提示海马NAA/Cr+Cho比值下降，并携带4型ApoE基因，支持AD的临床诊断。
研究表明，CAA与脑小血管病MRI标志性改变有关，包括脑白质高信号和CMB。尸检研究发现，MRISWI上CMB的出现与CAA组织病理存在相关性。
本组患者头颅MRI均显示多种脑小血管病征象，包括CMB(脑叶为主)、脑白质高信号及腔隙性脑梗死，因此考虑可能CAA。CAA出现在几乎所有AD患者的大脑组织中，约25%的AD患者大脑有严重CAA改变，提示这两种疾病可能具有基于Aβ的共同发病机制。
病理学研究发现，AD患者脑组织中存在4种Aβ沉积模式：(1)以老年斑为主的沉积，伴或不伴软脑膜血管CAA改变；(2)大量老年斑沉积，CAA改变主要累及脑膜和深穿支动脉；(3)以毛细血管CAA改变为主，伴有老年斑和动脉CAA改变；(4)以血管沉积为主，Aβ在血管内和血管周围的沉积超过老年斑的形成数量。
这几种模式的CAA分布范围和严重程度均不相同，但Aβ以老年斑形式沉积的范围和严重程度却类似，其中毛细血管型与ApoEε4等位基因具有强相关性。
此外，近期研究表明，簇集蛋白基因缺乏可促使Aβ向血管周围转运，导致脑实质炎性斑块减少，脑血管结构中CAA病理负荷增加。尽管临床上CAA与AD属于不同的疾病实体，但二者存在密切的分子机制关系。约50%的CAA患者可满足AD的病理诊断标准，超过半数的AD患者有轻度或重度的CAA病理改变。
从整体来看，CAA患者Aβ沉积顺序呈一定模式，最初为软脑膜动脉受累，随后累及新皮质区域穿支动脉，以大脑后部区域血管最易受影响，枕、顶叶受累程度最为严重。此外，额叶皮质也是CAA病理分布的主要区域。第二阶段主要波及嗅皮质、海马和小脑区域血管，最后影响深部灰质和白质血管。血管壁Aβ沉积可引起血管脆性增加，导致CMB。在
AD人群中，CMB的发生率约24%；CMB的数量与CSFAβ42水平有关，CMB数量越多，CSFAβ42水平越低，尤其在ApoEε4携带者中更明显。此外，CAA相关的CMB可引起患者灰质萎缩和神经细胞葡萄糖代谢减退，加速AD的病理生理过程。综上所述，CAA作为AD的静默伙伴，在AD病理发展和患者认知减退过程中，扮演着不可忽略的负面角色。
参考文献（略）