胆囊十二指肠瘘
【临床资料】男 ,58 岁 ,反复右上腹部疼痛数年, 加重伴恶心、呕吐月余。
【影像所见】肝内外胆管内积气,正常胆囊结构显示不清。胃及十二指肠可见明显积液扩张,于十二指肠降段可见一断面呈椭圆形的低密度影,周围可见环状钙化。增强扫描十二指肠腔内病变未见强化。
【最后诊断】手术病理结果:胆囊十二指肠瘘,胆囊结石进入十二指肠。
【点评】胆囊十二指肠瘘是胆囊与十二指肠之间形成瘘道,常继发于胆石症,是胆肠内瘘的一种少见类型。该病例几乎都有反复发作的慢性结石性胆囊炎,当胆囊内胆汁引流不畅,压力增高,胆囊壁血运障碍,加之结石对胆囊壁的直接压迫最终导致胆囊壁坏死,与之粘连的十二指肠壁亦发生穿通而形成本病。邓志刚等总结了49 例胆囊十二指肠瘘病例,其中有28 例同时存在胆总管结石,可能胆总管远端存在的梗阻因素导致胆囊内压增高,促进了本病的发生。造成胆囊十二指肠瘘的其他原因还有消化性溃疡、胆系或胃肠道的恶性肿瘤等,但非常少见。较大结石经胆囊或胆总管十二指肠瘘落入肠道后,下行至相对狭窄处可导致胆石性肠梗阻,最常见的梗阻部位是回盲部。当梗阻位于十二指肠近端或幽门而引起胃出口梗阻者,称为Bouveret 综合征,临床更为少见。
影像学检查可以提示或诊断Bouveret 综合征,但必须密切结合临床。X 线腹平片可见胃扩张、胆道系统积气,较大的十二指肠内阳性结石可以显影。CT 扫描可见十二指肠腔内结石,结石密度取决于构成结石的成分。超声检查可显示胆囊萎缩、囊壁增厚,如有既往检查资料可发现胆石消失。内镜检查可发现十二指肠内的异常开口,有胆汁溢出,不但可以明确诊断,还可起到治疗作用。
【启迪】十二指肠内胆石并胃和十二指肠的扩张、胆系积气、胆囊萎陷,结合患者有恶心、呕吐等梗阻症状,应考虑胆肠瘘可能。胆肠瘘在临床上相对少见,主要是要认识该病,才能减少误诊。