高建忠.读方用方笔记（一二六）临证谈小柴胡汤
我们前面学了虚人外感的治疗，接下来我们来讨论痹证的治疗。对痹证的认识：风、寒、湿三气杂至，合而为痹，后来就加了一个热痹，于是，我们大家最敦的就是风痹、寒痹、湿痹、热痹。
在治疗痹证的时候，我们中医分别有治疗风痹、寒痹、湿痹、热痹相应的方剂，而我们读了《伤寒论》，突然发现还有一张治疗痹证非常好用的方剂，就是柴胡桂枝汤。
刘某，女，68岁。4月6日初诊。近1年来周身不适，周身关节游走性疼痛，左足大趾肿痛(皮色不变)，影响走路。纳食好，大小便正常，精神尚好。舌质淡暗，舌苔白，脉细弦。
我们在临床上经常能听到病人的这种诉说，全身不舒服，具体怎么个不舒服法，他也说不清楚，就是全身不舒服。我们不要不重视这种表述，这种表述意味着什么？不是营卫不和，就是表里不和，要不就是营卫表里都不和。
只要把营卫表里和了，病人就会觉得全身轻松。病人在全身不舒服的基础上，有关节游走性疼痛，一会儿膝关节疼痛，一会儿手肘关节疼痛，一会踝关节疼痛，不固定，但是，这里有一个固定的痛，就是足大趾肿痛。其他一切都还比较正常。大小便正常，精神也好，饮食也还可以。这样看起来，没有里证。
那么这个患者应该是一个痹证，那是风痹还是寒痹还是湿痹还是热痹？还是风寒湿都有？好象都不典型。从游走性特性来说，我们似乎可以看成是风痹。如果是风痹，我们是不是应该祛风止痛？还是应该开太阳呢？经方就是开太阳，时方就是祛风止痛。
但是，这个患者的脉是细弦的，脉不浮，按道理来说，如果我们要开太阳，祛风湿，脉应该偏浮，脉不浮，不可以单纯的开太阳。
证属营卫不畅，气血痹阻。治以通调营卫气血、活血行痹为法，方用柴胡桂枝汤合桂枝茯苓丸加减。柴胡9g、桂枝9g、赤芍12g、黄芩12g， 姜半夏9、,茯苓15g、桃仁12g、丹皮15g、川膝15g,、生甘草3g。7剂水煎服。
这个方剂就是柴胡桂枝汤把温补的药去掉了，芍药用的是赤芍，主要考虑它通行气血，在柴胡桂枝汤去掉温补药的基础上合用了桂枝茯苓丸，加了一味川牛膝。这个方剂等于是三张方剂把温补的药去了加了一味牛膝。
我们看了这个方剂，觉得好象是通的，为什么关节疼痛，无非就是不通嘛，不通则痛。为什么全身不舒服了，无非不就是不通了，不和了，那么，我们用柴胡汤和表里，桂枝汤和营卫。由于她痹证时间有点长，一年了，还有一个就是脚的大趾是肿痛的，于是考虑到了血分的瘀阻，这才合用了一个桂枝茯苓丸。
这样分析过来，我们治疗风痹或者风寒痹或者风湿痹常用的治法还是有差别的。
4月13日二诊，药后关节疼痛明显减轻，大便偏稀。上方加生苍术12g，7剂水煎服。4月20日三诊，关节疼痛已止，大便日1次。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦缓。上方生甘草改炙甘草，加仙灵脾12g。7剂水煎服。药后无不适，停药。
从正面往下走，觉得还是比较顺畅，但是，我们反回来看，内科里面对痹证的治疗，很少从这个角度去引导我们后学者。
本案辨证，既不易辨出小柴胡汤证，也不易辨出桂枝汤及桂枝茯苓丸证。从关节游走性疼痛一症，似可辨为行痹而宜取用羌活、防风等祛风治痹之品。
桂枝汤中的芍药，如用赤芍药，则桂枝配赤芍药，具有温通营卫、通行气血之功。我们调和营卫有汗出的营卫不和的病证，我们用的是桂枝配白芍。而营卫不通，气血不通的这类痹证的时候，我们是温通营卫，通行气血，用的是桂枝配赤芍。
小柴胡汤通达表里.上下，合以桂枝汤温通气血，则柴胡桂枝汤可广泛应用于气血痹阻之痹证类病变。这是由柴胡桂枝汤治疗伤寒转入治疗杂病。痹证应该把它归类于杂病，而转入治疗杂病，它的用法是不一样的，它的功效也是不一样的。
由治疗伤寒转入治疗杂病的时候，很多时候，是用不着方剂里面温补类的药的，或者说是一开始是用不着的。因为温补类的药不利于气血的能行，不利于经络的通畅。
柴胡桂枝汤加减治疗新痹而表现为多处关节疼痛者，柴胡桂枝汤合桂枝茯苓丸加减治疗久痹而表现为多处关节疼痛或关节肿痛者。如果是新痹，没有理由合用桂枝茯苓丸，单用柴胡桂枝汤加减就可以。如果久痹，就可以合用桂枝茯苓丸，这也可以作为我们临床治疗痹证的一部分固定的组方或者固定的用方。
这样用起来，取代不了羌活、防风、苍术这一类的用法，这应该是两类用法，但是，毫无疑问的，这种用法也是用羌活、防风、苍术这一类的用法取代不了的。我们经常看到有部分痹证患者，羌活、防风反复使用，用多了以后，病人的体质越来越虚，出汗越来越多。但是用上羌活、防风，每次用上都是管用的。但是，越用病症会越重，病人会越来越虚。
而我们用柴胡桂枝汤，我们发现在治疗痹证的同时，患者的体质在改善，然后，在后期，逐渐加温补的药，当患者的体质复原的时候，也许，这个病就彻底好了。
有时候，临床上治疗痹证，经常用到羌活，独活，防风这一类的方药，有没有西药解热镇痛用的那一类的作用呢？总归可能差不多，晚上一用，一发汗，痹痛好了或者是减轻了，过一段时间又开始了。越用汗越多，汗越多，体质越虚。
本案辨证着眼于周身不适一症而取用柴胡桂枝汤治疗，着眼于流通周身气血，取效多较治疗行痹常法为佳。病程较长，且足趾肿痛，故合用桂枝茯苓丸加川牛膝加强行血通痹之效。
患者是以关节疼痛来就诊，而医生的着眼点或者辨证很关键的一个点是：患者的周身不适，象这种对主证的把握或者对主证的选择，可能也是我们临床上很大的一个课题。主证一但偏了，治法用法跟着就偏了，在一定程度上，主证给我们指引的是方向。