腰椎内镜由外至内单侧入路双侧减压：有效性和安全性12步骤指导

随着脊柱内镜手术技术和适应症的发展，全程单通道脊柱内镜手术作为最微创的减压方法开始应用于腰椎管狭窄症的治疗，不仅能够充分给椎管减压、切除黄韧带，对脊柱稳定性的影响也较小！

近期，AO微创团队将全程单通道内镜腰椎管狭窄减压术更名为腰椎内镜单侧椎板切开双侧减压术（Lumbar Endoscpic Unilateral Laminotomy for Bilateral Decompression ，LE-ULBD）。

近日，国际知名杂志《Neurospine》刊登了由韩国亚太脊柱微创学会副主席、Nanoori医院神经外科，脊柱微创专家Hyeun Sung Kim教授为第一作者的文章《Lumbar Endoscopic Unilateral Laminotomy for Bilateral Decompression Outside-In Approach: A Proctorship Guideline With 12 Steps of Effectiveness and Safety》（腰椎内镜由外至内单侧入路双侧减压:有效性和安全性的12个步骤指导）

Hyeun Sung Kim教授

文章通过手术技术步骤及病例报告描述了腰椎内镜经单侧椎板切开双侧减压(LE-ULBD)的技术。经过对行LE-ULBD手术的92位患者1年以上的随访证明LE-ULBD技术是一种有效、安全的缓解腰椎管狭窄症的手术方法。

方法

收集统计根据腰椎管狭窄Schiaz分级标准比较术前及术后1年的患者MRI影像资料。分析患者术前、术后1周、术后6个月的VAS量表和ODI指数。最后用MacNab评分标准分析围手术期短期和长期并发症情况。

术前准备

完善腰椎前后位、侧位及动态影像评估脊柱矢状位、冠状位及脊柱节段稳定性作为手术指征的一部分。

磁共振成像(MRI)评估中央管、侧隐窝、椎间孔和椎间孔外侧的狭窄程度以及黄韧带的厚度和程度。

计算机断层CT扫描对关节面方向、大小、形状以及骨赘的详细评估，为术中切除关节骨赘提供帮助。

三维重建CT扫描有助于确定手术减压窗的大小范围。

手术侧别是根据临床症和影像狭窄程度确定的。

FIg1

(A)皮肤切口（黑线）工作通道植入点（绿色圆圈区域）前后位DR交叉点可以作为术中影像定位参考。

(B) 椎弓根（红色区域）与上关节突（蓝色区域）的解剖关系，确定“V”点。

FIg2

切开皮肤，导丝对接，逐级扩张，经工作通道引入内镜

A图和B图：术区套筒位置与透视下工作导丝和“V”点椎板尾部的位置关系；

C图和D图：术区对应的透视下前后位关系。

E图和F图：工作通道与“V”点椎板尾侧的侧位透视图关系。

FIg3

左L4/5腰椎内窥镜下单侧椎板切开双侧减压的手术步骤。

A：术侧头端椎板磨除

B：术侧尾端椎板磨除

C：对侧头端腹面椎板磨除

D：对侧尾端腹面椎板磨除。

FIg4

A：棘突角（黑色尖头）头侧尾侧板。

B：磨钻沿着椎板和棘突角（蓝线）行进，黄韧带通常位于棘突角下方，保护硬脊膜和神经根。

Fig.5

左L4-5LE-ULBD术后第14天皮肤切口

文章中还分享了两个病例

病例一

83岁男性，双下肢神经源性跛行

L3-4和L4-5椎管狭窄术前的矢状位和轴位核磁影像为Schiaz C级。L3-4和L4-5经过神经减压后术后核磁影像为Schiaz A2级。

6个月和1年的随访扫描显示椎管通畅程度未见明显变化，软组织和肌肉组织状态良好。右侧关节突MRI高信号，可能在L3-4时出现关节突关节囊肿，不需要干预。

病例二

56岁女性，神经源性跛行

L4-5矢状位和轴位椎管狭窄Schiaz分级C级，术后Schiaz分级A1级。

6个月和1年的随访扫描显示椎管通畅程度未见明显变化，软组织和肌肉组织状态良好。

总结

LE- ULBD手术在椎管狭窄减压中的优点是：在磨钻减压过程中保持黄韧带的完整性，为保护硬脊膜和神经根提供了帮助。

此手术的学习时间曲线较短，一定的临床实践经验即可以有很好的手术效果。并发症发生率在8.3%-16%之间，整体翻修率为1.9%，偶发硬膜损伤发生率约为0%-8.6%，短暂性感觉异常约为2.6%，硬膜外血肿和头痛各约为1.9%。

大多数并发症是短期存在可恢复的。

微创手术中感染率极低，内镜下减压术是微创手术中侵袭性最小的一种，其部分原因是术中持续的生理盐水冲洗有助于清除任何可能的细菌，防止异物聚集。

LE- ULBD是最微创的手术其切口更小、软组织损伤更少，组织坏死更少，从而减少感染的风险。

在本研究的92位患者中硬脑膜破损发生率为7.2%；小关节囊肿形成发生率3%；其中只有一个病人有症状。感染患者0例。二次手术翻修手术患者0例。其术中硬膜破损偶有发生，只需要简单硬膜修复即可。

LE- ULBD手术缺点

硬膜外出血影响操作视野时，高压的冲洗压力可能引起头痛、颈痛甚至癫痫等副作用。

手术中可能会过度切除小关节面，术前计划要充分及术中操作要仔细谨慎。

术者早期系列病例中发现有过度的小关节面切除5%，通过术前对关节突的大小、形态、方位以及小关节囊肿情况的充分评估，后期小关节过度切除的病例中下降到1.6%。

内侧椎弓根是预防小关节过度切除的有效标志。采用3.5毫米口径的钻头，以钻头作为测量关节面切除量的标尺，操作时可以旋转内窥镜，使内窥镜的角度更偏向内侧，从而有助于观察小关节面，降低小关节切除可能。

ULBD手术后，关节炎关节退行性变可能伴随关节囊肿的发展。

结论

LE-ULBD是缓解腰椎管狭窄症的一种安全有效的方法。

技术要点

01准确定位“V”点，识别术侧下关节及尾侧椎板。

02磨除术侧下关节突内侧面，显露深部上关节突。

03磨除术侧上关节突内侧面，充分显露黄韧带。

04磨除头端椎板，充分显露头侧黄韧带。

05磨除尾端椎板，充分显露尾侧黄韧带。

06切除黄韧带表浅层，以暴露对侧结构。

07磨除对侧头端腹面椎板，显露深层黄韧带及侧方黄韧带达到侧方关节突。

08磨除对侧上关节突骨赘，直到显露侧方附着点。

09磨除对侧尾端椎板，显露对侧黄韧带止点。

10切除对侧黄韧带，然后切除术侧黄韧带。

11仔细观察椎管内硬脊膜及神经根的搏动。

12止血检查术野完善处理。

参考文献：

Hyeun-Sung Kim, Pang Hung Wu1, Il-Tae Jang《Laminotomy for Bilateral Decompression Outside-In Approach: A Proctorship Guideline With 12 Steps of Effectiveness and Safety》Neurospine 2020;17(Suppl 1):S99-109

组稿：申瑛

审校：江 伟