这个烦恼7成乳腺癌患者都会碰上，听听专家怎么说！

导语：内分泌治疗贯穿乳腺癌早期及晚期，在乳腺癌的治疗过程中占有十分重要的地位。内分泌治疗的患者人群很多，但用什么药物？怎么应对副作用是一个难题。我们邀请到了山东大学齐鲁医院肿瘤中心化疗科副主任黎莉教授，为大家讲解乳腺癌的内分泌治疗的相关知识。

主任医师  医学博士

  • 山东大学齐鲁医院肿瘤中心化疗科副主任

  • 山东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

  • 山东省抗癌协会消化道肿瘤专业委员会主任委员

  • 山东预防医学会肿瘤防治分会副主任委员

  • 山东省抗癌协会肿瘤心理学分会副主任委员

  • 山东省老年医学学会肿瘤专业委员会副主任委员

  • 山东省医学会肿瘤姑息治疗分会副主任委员

  • 山东省健康管理协会肿瘤防治专业委员会副主委

  • 山东省痛疼研究会肿瘤精准治疗专业委员会副主委

●早期绝经前乳腺癌患者●
什么是卵巢功能抑制？
早期乳腺癌患者进行内分泌治疗时，一般推荐使用他莫昔芬（三苯氧胺），据相关研究显示他莫昔芬五年辅助治疗能够显著降低15年内乳腺癌患者复发与死亡的风险。因此他莫昔芬广泛用于早期绝经前的患者。
为了能够让乳腺癌患者更好的获益，科学家们在他莫西芬治疗的基础上又发现了更优选的治疗方式，卵巢功能抑制（OFS）联合他莫昔芬或芳香化酶抑制剂。
众所周知，雌激素是乳腺癌的头号对手，由于绝经前的患者的卵巢依旧可以释放性激素，影响乳腺癌患者的治疗效果，因此就有了OFS治疗方案。
黎莉教授表示：“OFS方案，也就是卵巢功能抑制，通过药物或手术的方式先达到卵巢去势，再去使用他莫昔芬或是芳香化酶抑制剂。SOFT研究显示，OFS联合他莫昔芬或芳香化酶抑制剂的效果比只单独使用药物的效果更好，且OFS联合芳香化酶抑制剂降低复发和死亡的风险率更为显著。不过也会让患者提前进入更年期状态，产生潮热、盗汗等更年期症状。“
为什么需要卵巢功能保护？
对于绝经前还未生育的患者，抗肿瘤治疗的同时，保护患者的生育功能也十分重要。化疗会损伤卵巢产出的卵泡，进而影响乳腺癌患者的生育功能，而卵巢抑制的药物去势方法中，GnRHa类（性腺激素释放激素激动剂）的药物对于卵巢有保护作用，其代表药物就是戈舍瑞林。
相关研究表明，如果是早期的复发危险等级较低的患者（即淋巴结阴性、一期、肿块小于2cm、低Ki67表达），内分泌治疗可选择他莫昔芬治疗5年，复发危险等级较高的患者则建议OFS联合他莫西芬或芳香化酶抑制剂，治疗效果会更有效。
●早期绝经后乳腺癌患者●
绝经后的早期乳腺癌患者，应用芳香化酶抑制剂的效果比他莫昔芬更好。这与绝经后乳腺癌患者雌激素来源有关，绝经后患者的雌激素来源主要是通过芳香化酶转化患者体内的雄激素和胆固醇等物质。
因此，绝经后的患者应用芳香化酶抑制剂，阻止体内通过转化而来的雌激素的生成，效果自然更好。
绝经后内分泌药用多久？
有很多绝经后的患者会问，芳香化酶抑制剂是不是吃五年了就可以不用继续吃了？其实并不完全是。
相关研究调查随访24年发现，5年后雌激素受体阳性（ER+）的患者复发风险还是较高，甚至在10年以上随访后仍存在较高复发风险。而十年芳香化酶抑制剂的治疗相较于五年治疗的患者能显著降低复发风险。
这个时候想必大家又有疑惑：是否所有绝经后的患者在完成五年内分泌治疗后都需要延长治疗呢？
2019年CSCO乳腺癌指南指出：五年内分泌治疗是标准，伴有复发风险因素患者推荐芳香化酶抑制剂延长治疗。
如果仅是早期绝经后的乳腺癌患者并且复发风险较低，五年内分泌治疗就可以了；如果是复发危险等级较高的患者，建议延长至八年或是十年。
●晚期乳腺癌患者●
单药优选
对于晚期绝经后的乳腺癌患者，单药首推芳香化酶抑制剂，通过抑制芳香化酶转化雌激素的功能能够有效的控制乳腺癌的发展。有研究表示，晚期绝经后的乳腺癌患者芳香化酶抑制剂的作用优于他莫昔芬。
但目前内分泌治疗效果最好的药物是氟维司群，FIRST研究中表示，绝经后激素阳性（HR+）局部晚期或是转移性乳腺癌的一线治疗，氟维司群相较于芳香化酶抑制剂能显著延长  总生存期（OS）和  无进展生存期（PFS） 。
氟维司群也是通过与雌激素受体结合以达到治疗乳腺癌的效果，但是氟维司群对受体的亲和力比他莫昔芬更好。数据上来看，使用氟维司群的耐药时间平均在17个月左右，芳香化酶抑制剂的耐药时间在10-12个月。但由于氟维司群价格较高，所以在治疗上要根据病情和经济因素选择内分泌药物。
联合靶向治疗
既往也有研究显示CDK4/6抑制剂联合内分泌药物进行治疗效果更优。
第5届ESO-ESMO国际晚期乳腺癌共识会议对激素受体阳性/ HER2阴性的晚期乳腺癌CDK4/6抑制剂联合内分泌药物治疗的最新表决结果，有97.4%的专家同意此方案用于就诊新诊断或复发性绝经后晚期乳腺癌患者的一线或二线治疗。目前的CDK4/6抑制剂主要是哌柏西利（爱博新）。
如果是晚期绝经前的患者，就用卵巢去势的方法使患者变为绝经后再进行治疗。使用戈舍瑞林或是切除卵巢的方式，使提前进入绝经后的状态，随后的治疗就与绝经后的患者相同。
黎莉教授还表示，如果是还未开始用内分泌治疗就复发的患者，可以使用氟维司群或芳香化酶抑制剂，但氟维司群更佳。如果已经用过内分泌治疗再复发的患者，芳香化酶抑制的作用已经不明显了，建议使用氟维司群或CDK4/6抑制剂联合氟维司群。
干货总结
1.内分泌治疗是乳腺癌重要的全身治疗方式，需进行规范治疗；
2.绝经前早期中高危乳腺癌患者的标准内分泌治疗方案为OFS联合芳香化酶抑制剂或他莫昔芬，而OFS联合芳香化酶抑制剂能更好地改善绝经前患者无病生存率，降低复发风险；
3.绝经后激素受体阳性早期乳腺癌患者初始治疗一级推荐5年芳香化酶抑制剂；
4.绝经后激素受体患者晚期一线内分泌治疗首选芳香化酶抑制剂和氟维司群治疗。

责任编辑：乳腺癌互助君

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