椎间盘膨出、突出、脱出及游离如何鉴别 / 开普饭

椎间盘突出是临床中十分常见的退行性疾病，常见于腰椎间盘和颈椎间盘。腰椎间盘膨出、突出、脱出……其实是腰椎间盘突出的不同程度的病理过程。在最开始的时候，可以理解成突出程度比较轻的状态，称之为膨出；当椎间盘的纤维环出现破裂，部分髓核掉出去，称之为突出；髓核进一步向外移动和椎间盘、髓核完全脱离，称之为脱出；脱出的髓核向近段或远端移动，就变成为游离。

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具体如何区分四种类型？

椎间盘解剖

椎间盘是连接相邻两个椎体的纤维软骨盘，由两部分组成，周围部为纤维环（Anulus fibrosis）是由数十层环状及放射状的胶原纤维及弹性纤维交织而成按同心圆排列的致密组织，富于坚韧性，将各椎体紧密牢固的连接成一体，保护髓核并限制髓核向周围突出。

图 1 正常椎间盘示意图，椎间盘由周围的纤维环和中心的髓核组成

图 2 正常椎间盘在相邻两个椎体之间，周围不超出椎体的边缘

椎间盘膨出（Disc bulge）

纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘，椎管间隙也未见狭窄，与周围韧带组织粘连少。

图 3 椎间盘膨出的影像学定义为突出部分＞椎间盘边缘的25%，或者突出的两边与髓核的中心的夹角＞90°

膨出会导致神经纤维和脊神经根产生机械性压迫，可引起局部无菌性炎症；髓核的位移还会导致脊柱的不稳定，刺激窦椎神经根，从而引起下腰部的疼痛，不过症状较轻。

数据显示，超过40岁的人去做腰椎核磁共振检查时，一半以上的人都会有不同程度的椎间盘膨出。

一般来说，没有症状的腰椎间盘膨出可以不用治疗，日常生活中多加注意保护腰椎即可。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压。

椎间盘突出（Disc protrusion）

为髓核突入纤维环内但后纵韧带未破裂，表现为椎间盘局限性向椎管内突出。

图 4 椎间盘突出的影像学定义为突出部分小于椎间盘边缘的25%，并且基底部＞突出部分的直径；突出椎间盘的两边与髓核的中心的夹角＜90°

临床表现

可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床、病灶注射等保守方法可缓解，但由于破裂的纤维环癒合能力较差，复发率较高。

它多发于第4-5腰椎、第5腰椎与第1骶骨之间，约占95%。

其典型症状是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，特别是在咳嗽、打喷嚏等腹压突然增高的情况下，疼痛会加剧。

腰椎间盘突出引起的放射痛区域

腰椎间盘突出压迫脊神经后，一般先出现疼痛，随后麻木，然后肌肉萎缩、无力，手术解除压迫后，症状恢复的顺序跟出现的顺序一样。疼痛首先完全恢复，随后麻木（一般需要3-6个月左右，有的时间更长），最后肌肉萎缩。

腰椎间盘突出，也可以采取保守治疗，如理疗、推拿、用药等。

椎间盘突出与腰椎间盘突出症不是一回事

椎间盘突出，是指椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内。这其实只是一种病理改变，或影像学表现。这并不是一种疾病。另外有长期随访研究发现，这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。

腰椎间盘突出症，则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。

McCulloch 教授提出的诊断标准一直沿用至今：

①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区；

②皮区感觉异常；

③直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%，或健侧直腿抬高试验阳性；

④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项；

⑤与临床表现相符的影像学特征。

根据上述诊断标准，以及腰椎间盘突出症的病理特征，腰椎间盘突出症不仅要有腰椎间盘突出的病理改变（影像学表现），还必须有相应神经结构损害的临床表现，疼痛麻木等具有根性分布的特征。

因此，即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出，并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛，如没有神经根性分布的规律，诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。

椎间盘脱出（Disc extrusion）

纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内。

图 5 椎间盘脱出的影像学定义为突出椎间盘的基底部（A）＜突出组织的直径（B）

临床表现

腰椎间盘脱出的病理分型多有明显症状和体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。

椎间盘游离

突出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变间盘的上或下节段、椎间孔等。

图 6 椎间盘游离，是指髓核完全脱出与椎间盘不连接，游离于椎管内

临床表现

持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。这是腰椎间盘突出的病理分型之一。

马尾神经综合征

在脊髓圆锥以下的腰骶神经根称为马尾，马尾由L2-5、S1-5及尾节发出的共10对神经根组成。马尾神经损害临床较为常见，大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。1949年Verbiest首次临床报告且将其命名为马尾神经综合征(Cauda equina syndrome CES)。