脊柱内镜全可视技术－Endo-ULBD技术
随着人口老龄化的到来，在脊柱门诊中老年人因脊柱疾病就诊的比例越来越高，较多的老年人不仅有内科基础疾病：高血压病、糖尿病、心脏病（包括冠脉支架置入术后、起搏器置入术后等），并且患者的脊柱疾病不是只有椎间盘突出，往往同时存在有脊柱侧弯，脊柱旋转等退行性病变。一方面，患者很难耐受开放手术（广泛减压、植骨、内固定），另一方面病人椎管广泛狭窄（包括中央椎管、侧隐窝、神经根出口）。这使得很多的病例最终放弃手术治疗，而选择忍受疼痛和活动受限，给家庭和社会带来极大的负担。就目前的脊柱内镜技术而言，镜下ULBD技术（单侧入路双侧椎管减压）微创去处理老年性的腰椎管狭窄已经成为主要的治疗方法，同时也为脊柱内镜医生提供了更多的选择。
ULBD，中文：经后路单侧入路双侧椎管减压(Unilateral laminotomy for Bilateral Dcompression ULBD)，该术式就是：通过切除同侧椎板间隙上下椎板骨质（骨质切除范围大于椎板开窗的范围），斜向棘突根部切除棘突根部骨质，潜行至对侧切除对侧的椎板内层骨质，对侧的下关节突及增生的下位上关节突骨质，显露对侧椎弓根内侧缘，之后再取出黄韧带，完成中央椎管及侧方椎管（椎间孔盘黄间隙、侧隐窝）的减压。
ULBD于1988年由Young S提出，Khoo等自2002年开始应用显微镜实施单侧入路双侧椎管减压治疗腰椎管狭窄症，Rutten自2005年以来，发表了系列内镜下ULBD的循证医学文章（EBM），基本观点如下：1、微创脊柱内镜技术是治疗腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的有效治疗方法；2、从解剖学和病理学的角度讲，大部分的腰椎间盘突出位于椎管内，70%的病例适合后路手术(Translaminar approach),30%的病例适合侧路手术（Tranforaminal/extraforaminal approach）;3、经单侧入路全脊柱内镜下可以完成直视下对侧的侧隐窝和行走根的减压。
ULBD是一种术式，主要是针对腰椎管狭窄症的治疗提出的基本理念，可以常规开放手术完成（包括Tube），也可以显微镜下完成，当然最好还是在内镜下完成(包括同轴脊柱内镜（椎间孔镜）、也可以单侧双通道内镜UBE等)。同时缩短手术操作时间本身就是微创手术的一项重要内容，为迎合手术医生的习惯，及缩短手术操作时间，厂家们就增加了内镜系统的直径，缩短了内镜长度，同时研发了相应的内镜下动力系统(镜下磨钻、镜下超声骨刀、镜下钬激光等)，以及目前比较常用的可视环锯系统。水介质依然为最佳选择。由于ULBD减压后椎管形态类似大写拉丁字母的Δ（Delta），所以称为Delta技术，较为形象地描述了该技术的特点。
ULBD手术关键：
1.症状重侧椎板入路，同侧常规减压
2.打磨处理棘突基底部至对侧侧隐窝。注意：减压对侧侧隐窝的标准是——探及对侧椎弓根，处理下位增生的上关节突
3.大多数病例，可切除上位椎体患侧椎板的下2/3部分；下位椎体椎板上1/2部分即可，对于增生严重的病例可行半椎板切除减压（为减少对术后腰椎稳定性的影响，至少保留椎板外侧峡部5mm)
4.Guiot等对脊柱标本进行实验，证明探及对侧椎弓根是对侧减压的关键。
5.解剖学研究证实，在最大程度保留脊柱后方结构同时，达到双侧减压的目的。
下面针对同轴脊柱内镜（椎间孔镜）完成Endo-ULBD技术的步骤及注意事项进行逐一展示。
体位及体表标记 俯卧位
2.定位透视
在体表定位时，正位应在双侧上位椎弓根下缘连线与下位椎弓根上缘连线之间的间隙，侧位应和椎间隙平齐。外侧不超过上下椎弓根内缘连线，内在棘突根部外侧。
（四线理论：1、双侧上位椎弓根下缘的连线，2、双侧下位椎弓根上缘的连线，3、同侧上下椎弓根内缘的连线，4、上下棘突根部外侧的连线）
我们将定位点简单化了，定位在下关节突即可，因为镜下通过漂移视野基本上均能够清晰显示解剖结构。
3.麻醉 基础麻醉+局部麻醉，患者术中始终是清醒的，所以特别适合高龄患者。
4.置入通道 一定要透视侧位，避免做错节段。
4.镜下解剖
一、软组织的解剖 好多术者在术中最讨厌的就是软组织的解剖，1、耐着性子解剖，不着急，做到心中有解剖，保证视野清晰，解剖结构一目了然。2、术前最后一次的透视能够说明你的套管所在的位置，基本上不用担心进椎管，唯一担心的就是在处理软组织时的出血问题。3、学会旋转套管,包括外保护套管及工作套管，利用这两个套管的舌状端去阻挡进入视野的软组织，起到拉钩的作用。个人还是比较喜欢用I See器械中的半齿套管，因为它的头端是平齐的，不是舌状的，比较容易阻挡软组织。4、处理软组织时要做到，先用射频头电灼，再夹取，这样可以减少出血，然后再旋转套管阻挡。这时可以将射频头的功率加大。5、尽快的找到视野底部的骨性组织。
视频-1 Endo-ULBD软组织处理
08:19
二、骨性结构的清理、辨别 1、找到视野底部的骨质后，不用辨别是哪，直接扩大骨质的暴露范围即可，往往在这个过程中就能够辨别清楚了。2、一般是能够找到下关节突背侧的骨质，向内侧找下关节突的内侧缘，这时有台阶感的。在滑脱病例中，增生的关节囊可能把内侧缘覆盖，台阶感不明显。3、将下关节突的内侧缘表面软组织处理干净（电灼），沿骨性缘向头端清理（还是电灼为主），再扩大清理的范围，这时可以显露出椎板表面及棘突的根部，特别是椎板表面，尽可能的扩大清理范围，至少要大于骨质去除的范围。4、回到第一视野部位（下关节突表面），向尾端清理，将安全窝的内侧部分清理出来，标志就是关节腔的脂肪颗粒较多（关节腔内滑膜？）。5、继续在安全窝内侧部位清理，可以找到深处的上关节突 及下椎板的交界拐弯部位，之后在沿下椎板上缘清理，直至到棘突根部。6、清理椎板间隙的软组织，包括浅层的肌肉组织，之后才显露出黄韧带，黄韧带的范围（椎板间隙）往往比想象中的小。7、再次检查骨性组织显露的范围是否满意，止血。
视频-2 Endo-ULBD骨性结构的辨认
06:21
三、骨性减压 1、Endo-ULBD中的第一锯位置在哪比较合适，没有统一的标准，所以大部分是以个人的习惯为准的。我还是比较喜欢延续镜下椎板开窗的标准，第1锯开在下关节突的近端，下关节突及椎板交界处偏下。原因：该部位骨质比较厚，且深层有上关节突托着，环除的骨质一般可以随着锯子旋转（直接环透下关节突骨质）。如果在环的过程中担心伤及神经，可适时掰断骨质，检查环除骨质的深度及内侧的黄韧带情况，然后继续深入环除骨质，直至到深处的上关节突。2、第二锯可以向头端内侧椎板方向环，一般情况下这一锯可能会环除棘突根部的骨质，所以还是适时掰断骨质，然后再环，避免伤及硬脊膜。3、如果第二锯不能直接显露黄韧带的止点，要适度向头端继续环除椎板的骨质，直至黄韧带止点显露。此时还要注意的是不要把上位椎体的峡部环断了，造成医源性的峡部断裂。相关的注意问题，可参考文章：腰椎后路脊柱内镜手术的相关问题。4、然后倾斜套管，方向朝向棘突根部及对侧的椎板方向，开始第三锯环除骨质，同样适时折断骨质检查环除情况。一般这一锯可以环除对侧椎板内侧骨质、对侧下关节突骨质，直至显露对侧的上关节突关节面。必要时可以磨钻、咬骨钳处理对侧的上关节突骨质，可以显露出对侧椎弓根内侧面。在处理对侧骨质的时候，因担心环锯锯齿损伤神经，建议可以适时行反手持镜，以及不要过早的去除黄韧带。5、调整套管方向，回到第一锯位置，向远端处理同侧的下关节突骨质，这时可以显露深层的上关节突与椎板交界的拐弯部位。6、环除上关节突、椎板拐弯部位的骨质，注意此处的骨质较薄，及时掰断骨质，能够显露黄韧带的止点及脂肪组织，并及时止血。7、顺着向内侧环除下位椎板上缘骨质，然后倾斜套管环除对侧的下位椎板的骨质，至黄韧带的止点，注意及时反手持镜。8、应用咬骨钳对周围的骨质残留部分进行清理，基本上是以黄韧带止点显露为准。
视频3 Endo-ULBD腰4椎板骨性减压
07:38
四、取出黄韧带 骨性减压完成后，黄韧带基本上处于游离状态了，分次钳取取出，此时硬脊膜外围的血管开始出血了，视野较模糊，不建议加大水压，及时止血。硬脊膜周围的脂肪组织可取可不取。至此，镜下减压操作结束。
视频4 Endo-ULBD椎管骨性减压
12:56
视频5 Endo-ULBD椎管减压
14:40
视频6 Endo-ULBD术后复查CT
00:16
视频7 Endo-ULBD术后复查MRI
00:12
5. 术后是否放置引流管 镜下操作结束后，视野下不要有明确的出血点，缓慢后退套管，肌肉内止血。拔出套管后，轻轻挤压软组织，将冲洗液流出，如有明确的出血，建议再次进镜子止血。不常规切口置管，如果置管也要尽早拔除，避免逆行感染。
6.术中的并发症 一、类脊膜高压，主要发生在基础麻醉+局部麻醉的病例中，所以术中尽可能的不增加水压，只有在视野模糊的情况下开2路水，视野清晰时，就开1路水。一旦发生类脊膜高压，处理：1麻醉师给予镇静，2减轻水压，3暂停手术，5-10分钟后再次进行，4缩短手术时间，尽快结束手术。全麻状态下基本不考虑此并发症。二、硬脊膜破损，视损伤的程度，小的破口不需特殊处理，只是需要尽快结束手术；如有马尾终丝飘出，可能就需要硬脊膜修复缝合了。三、减压不彻底， 术前必须了解减压的重点部位，做到有的放矢。四、术毕背部软组织水中明显，是术中水压高时冲洗液进入软组织间隙引起的，一般不需特殊处理。有人喜欢在切口周围皮肤外挤压软组织，让冲洗液从切口流出。这样的话在术后有可能切口周围红肿，易误判为感染。
7.Endo-ULBD术后腰部疼痛加重 1、软组织原因，术中套管的漂移，以及软组织的分离，都是致使软组织源性疼痛的原因；2、骨性原因，早期开展Endo-ULBD时为了追求影像学的效果，不自主的将骨质去除较多，甚至将上下两个峡部都造成损伤、断裂，引起医源性脊柱后柱失稳；3、神经源性原因，在退变性腰椎管狭窄症病例中，神经处于长时间的缺血状态，减压后可能出现神经肿胀、缺血再灌注损伤等；4、术毕神经周围的软组织空间，大部分以血肿、残留的冲洗液填充，致使神经周围内环境的改变。
Endo-ULBD技术的优点：一个小切口，内镜下通过漂移套管来移动视野，应用环锯、磨钻、椎板咬骨钳等精准的处理椎管狭窄部位，扩大椎管的同时保留部分关节突关节及脊柱后方韧带复合体的完整性，并不影响脊柱的稳定性。既达到椎管的广泛减压，又不需要行脊柱融合内固定。
随着镜下器械的完善，以及镜下操作的熟练，势必进一步缩短镜下操作的时间，及减少并发症的发生。
参考文献
Young S, Veerapen RO, Laoire SA． Relief of lumbar canal stenosis using multilevel subarticular fenestrations as an alternative to wide laminectomy: preliminary report［J］． Neurosurgery， 1988，23 (5) : 628-633．
Asgar T-adie F，Khoo LT．Minimally invasive operative management for lumbar spinal stenosis：overview of early and long-term outcomes．Orthop Clin North Am，2007，38(10)：387-399．
Guiot BH，Khoo LT，Fessler RG．A minimally invasive technique for decompression of the lumbar spine．Spine，2002，27(4)：432-438.
刘鹏，孙庆，秦廷正等.成人脊柱标本单侧椎板入路双侧减压前后腰椎管参数ＣＴ测量结果比较[J].吉林大学学报（医学版），2015，41（5）：1050-1054.
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