中医筋伤学 (转载)

第一节 伤筋概论 各种暴力或慢性劳损等原因所造成的肌腱、韧带、筋膜、关节囊、关节软骨及其他各种软组织的损伤，统称为伤筋。筋的范围比较广泛，伤筋是伤科最常见的疾患。 一、伤筋病因 (一)外因 外因主要指外力的伤害，与外感六淫之邪关系密切。根据外力的性质，一般可分为直接暴力、间接暴力和持续劳损三种。直接暴力、间接暴力撞击、挫压、牵拉、扭转等均可引起急性伤筋；持续劳损可造成慢性伤筋。某些长期、单调、反复的动作，积劳也可发生劳损伤筋。伤筋之后，复感风、寒、湿邪，局部伤瘀挟痹，使伤筋病程较长，恢复缓慢，易转为慢性伤筋。松原市中医院推拿按摩科 (二)内因 伤筋的病因与患者年龄、体质、局部的解剖结构等内在因素关系密切。小儿筋骨发育不全，易发生扭伤、错缝、桡骨小头半脱位。青壮年活动运动多，故筋肌断裂、撕裂伤较为常见。而老年人气血虚弱、脏腑衰惫，则关节劳损、筋肌粘连、活动功能障碍的疾病常见。体质虚弱，稍过劳累，即感筋骨酸痛，易发劳损。有些部位的解剖结构较弱或解剖结构特殊也容易造成一些损伤。如肩关节关节盂浅窄，关节前下韧带较薄弱，故损伤的机会较其他关节多。 伤筋疾病的发生，外因是重要条件，内因是基础。不同的外因可引起不同的筋的损伤，但由于内因的影响，在同一外因情况下，伤筋的种类、程度和性质都可有所不同。只有这样全面地理解伤筋的病因，审因论治，才会对伤筋的诊断、治疗产生积极的指导作用。 二、伤筋的分类 目前常用的分类方式主要有三种： 1，根据病程不同分类 (1)急性伤筋：指由暴力引起的，不超过2周的新鲜的筋的损伤。 (2)慢性伤筋：多指急性伤筋失治或治疗不当，超过2周的筋的损伤。积劳成伤筋，慢性劳损造成的筋的损伤也属此类。慢性伤筋好发于多动关节及负重部位。急性伤筋患者如果不进行及时和有效的治疗，迁延日久，伤处气血滞涩、血不荣筋，导致筋肉挛缩、疼痛、活动受限，变为慢性伤筋。 2，根据暴力形式不同分类 (1)扭伤：扭伤指间接暴力使肢体和关节周围的筋膜、肌肉、韧带过度扭曲、牵拉，引起损伤或撕裂。扭伤多发生在关节及关节周围的组织。 (2)挫伤：多指直接暴力、跌仆撞击、重物挤压等作用于人体而引起的闭合性损伤，损伤症状以外力直接作用部位为主，多引起该处皮下组织、肌肉、肌腱等损伤。扭伤、挫伤造成的筋的损伤常多属急性伤筋范畴。 3．根据伤筋的程度不同分类 (1)筋位异常：筋无裂断而位置有改变。局部或可有瘀肿，仔细地触摸可发现肌腱、韧带位置有改变。 (2)筋撕裂：有筋膜撕裂，但无筋膜、肌腱、韧带的断裂，不致引起严重功能障碍者。 (3)筋断裂：筋断裂包括肌腱、韧带及部分肌肉的断裂，肢体正常功能丧失或出现异常活动等。 三、辨证(诊断)要点 急性伤筋的主要症状是疼痛、瘀肿和功能障碍。 1．早期 伤后2-3天内，气血瘀滞，疼痛明显，局部肿胀，瘀斑红紫，肢体功能障碍。 2．中期 受伤4-7天后，瘀血渐化，气机渐通，疼痛渐减，肿胀开始消退，瘀斑转为青紫，10一14天，伤筋轻者，可获康复，伤筋重者，肿胀消退亦较显著，疼痛明显减轻，功能部分恢复。 3．后期 伤筋两周以后，疼痛渐不明显，瘀肿大部分消退，瘀斑转为黄褐色，功能轻度障碍，约经3-5周，症状消失，功能亦可恢复。少数患者迁延更多时日，可成为慢性伤筋。慢性伤筋的症状则缺乏典型的演变过程。可有隐痛、酸楚、麻木、肿胀，或功能障碍，必须根据不同伤筋病种进行辨证。 伤筋疾病检查时要仔细确定主要的压痛点，无论急性或慢性伤筋患者，压痛部位往往就是伤病所在，这对伤筋疾病的诊断有直接意义。 虽然一般X线摄片不能很清楚地显示筋本身的损伤，但通过X线摄片检查往往可发现伤筋后其他组织结构形态的变化，临床上常藉以间接诊断某些伤筋疾病。如膝关节交叉韧带、侧副韧带断裂等可借助X线摄片间接诊断。X线摄片还可明确伤筋疾病的同时是否伴有骨折，这对伤筋疾病的诊断和治疗都有积极意义。 另外急性伤筋尚须与风湿肿痛、湿热流注等相区别。慢性伤筋还要与骨痨、骨肿瘤等相区别。 四、伤筋的并发症 1。撕脱性骨折 由于肌腱附着点的牵拉而引起骨质撕脱。 2．神经损伤 随着筋的损伤，神经可因牵拉损伤，或受损伤血肿、损伤移位组织压迫、卡压而产生肢体运动、感觉功能障碍，肌肉萎缩等。 3．损伤性骨化 伤筋疾病损伤了关节附近的骨膜，局部血肿较大。若处理不当，随着血肿机化和骨样组织形成，软组织中出现骨化现象，引起疼痛及关节功能障碍，X线摄片显示不均匀的钙化影。此症尤好发于肘关节，膝、肩关节也常有发生。 4．关节内游离体 多为关节内关节软骨损伤，脱落、钙化而成。 5．骨性关节炎 关节软骨软化，深层发生裂隙，并在关节活动时被磨损，磨损较小的外围软骨面出现增生，在关节缘形成厚的软骨圈，通过软骨内骨化，形成骨赘，整个关节从而变形，关节疼痛、活动受限。 另外伤筋失治常常会引起筋的挛缩和粘连，使关节活动受限，以致关节僵硬，日久而致局限性骨质疏松或局部的肌肉萎缩。 五、伤筋论治 (-，)理筋手法 理筋手法有活血化瘀、消肿止痛、舒筋活络、松解粘连等作用。理筋手法一般以按、摩、推、拿四法为主，根据不同的情况还可选用揉、捏、擦、滚，拔伸牵引、屈曲按压、颤抖摇晃、旋转斜扳等手法。对急性伤筋、肌腱或韧带完全断裂者、诊断尚不明确的脊柱损伤、骨髓炎、骨结核、骨恶性肿瘤、妊娠期、传染性皮肤病等，均不宜作理筋手法。 (二)药物治疗 1．外用药物 伤筋初期及中期，宜化瘀退肿、理气止痛，常用药膏有消瘀止痛药膏等。肿见缓后或伤筋初期肿不甚者可用三色敷药。症状较轻者，可用红花油等搽擦局部，以活血舒筋。伤筋后期及慢性伤筋，疼痛持续不愈，活动功能欠利者，以通络止痛为主，用温经止痛膏等。还可用熏洗方煎汤熏洗患肢，有温经止痛、滑利关节的作用。常用的熏洗方有四肢损伤洗方等。陈伤隐痛及风寒痹痛可局部用风寒砂，有温经散寒、祛风止痛作用。 2．内服药物 伤筋的初期，气血瘀阻，肿痛剧烈者宜活血祛瘀、理气止痛，可服活血止痛汤、七厘散等；伤筋中期，肿痛渐退，治宜活血和营、舒筋活络，可服舒筋活血汤或蠲痹汤等；伤筋后期及慢性劳损患者，治宜温经为主，予大活络丹、小活络丹。对老年体弱者兼夹风寒外邪，宜补益肝肾合宣痹通络，常用三痹汤、健步虎潜丸、补肾壮筋汤等。 (三)针灸治疗 伤筋的初期可取阿是穴，以泻法为主，可起舒筋止痛作用。 急性伤筋的后期及慢性伤筋的患者，针灸治疗可取阿是穴与循经取穴相结合，有通络止痛作用。 (四)水针疗法 水针疗法作用直接、迅速，对伤筋后期及某些慢性伤筋患者具有较好的疗效。常用的有当归注射液、红花当归川芎注射液，直接注入病变部位及邻近腧穴，或用适量1％普鲁卡因加确炎舒松混悬液于病灶局部注射。水针疗法必须严格无菌操作，以防感染。 (五)练功活动和固定 伤筋患者在治疗过程中，也必须遵循动静结合的治疗原则。动和静，练功活动和局部固定都是相对的，应根据不同的病人、病种具体灵活应用。尤其在伤筋初、中期，既要作适当有益的活动，以促进血液的流通，加速功能的恢复，又要适当限制受伤局部的活动，以免加重损伤。 (六)手术治疗 对肌腱、韧带完全断裂或肌腱、韧带异位，手法复位失败，可能致肢体严重功能障碍者，可根据伤情，考虑手术治疗。 第二节 颈部扭挫伤 颈项部是活动方向较多、范围较大的部位，活动又较频繁，因此发生损伤的机会也较多。颈部扭挫伤，除伤筋外，可能兼有骨折、脱位，或伤及颈髓，危及生命，所以务必仔细辨证，以免产生严重后果。 一、病因病机 颈部可因突然扭转或屈伸而受伤。如在高速车上突然减速或刹车时，头颈部甩鞭样受伤，扭斗时颈部过度扭转或头部受到暴力冲击时，均可引起颈项部扭挫伤。 二、辨证论治 (一)辨证 扭伤者伤后即可出现颈部一侧疼痛，颈项部活动受限，在痛处摸到肌肉痉挛，疼痛可放射到一侧或两侧肩部及肩胛骨内侧；挫伤者局部有疼痛、压痛，轻度肿胀，颈项部活动受限。单纯扭挫伤X线摄片常为阴性，X线摄片可排除颈椎骨折及脱位。 (二)论治 1．理筋手法 有活血理气，通络止痛的作用。 术者立于坐位患者背后，左手扶住患者额部，以右手拇指、食指、中指对握痉挛的颈肌作拿捏手法以放松肌肉痉挛，缓解疼痛，起始手法宜轻。再以右手拇、中指轮换点压风池、天柱、天宗，拿捏肩井等穴。继用右手拇指、食指在患侧作由上而下的按摩，可重复进行几次。 2．药物治疗 以活血理气、通络止痛为主，常用活血止痛汤加减，症状好转时可服小活络丸。外治药以祛瘀止痛为主，局部肿胀者外敷消瘀止痛药膏，肿胀不明显者可外敷三色敷药。 3．针灸治疗 ． 常用穴有风池、肩内、肩外、肩井、天宗、悬钟及阿是穴等，用泻法。 4．牵引 伤筋后肌肉痉挛，颈部偏歪者，可作颌枕带牵引。 5．练功活动 症状缓解后练习头颈的俯仰、旋转动作。 第三节 落枕 又称失枕。多因睡眠姿势不良，睡起后颈部疼痛，活动受限，似身虽起而颈尚留落于枕，故名落枕。 一、病因病机 睡眠时姿势不良，头颈过度偏转，或睡眠时枕头过高、过低或过硬，均可使局部肌肉处于过度紧张状态，持续牵拉而发生损伤，发为落枕。严冬受寒，盛夏贪凉，风寒外邪侵袭使颈背部某些肌肉气血凝滞，僵凝疼痛，功能障碍，发为落枕。 一、辨证论治 (一)辨证 一般无外伤史，多因睡眠姿势不良或感受风寒后所致。睡眠后一侧颈部出现疼痛、酸胀，可向上肢或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。检查患侧常有颈肌痉挛，胸锁乳突肌、斜方肌、大小菱形肌及肩胛提肌等处压痛，在肌肉紧张处可触及肿块和条索状改变。 瘀滞型：晨起颈项疼痛，活动不利，活动时患侧疼痛加剧，头部歪向病侧，局部有明显压痛点，有时可见筋结。舌紫暗，脉弦紧。 风寒型：颈项背部强痛，拘紧麻木。可兼有淅浙恶风，微发热，头痛等表证。舌淡，苔薄白，脉弦紧。 (二)论治 · 1．理筋手法 可用点按、拿、捏、拔伸牵引、旋转等手法治疗。手法部位可扩展至上背部痛点。拔伸牵引、旋转等手法对年老体弱者慎用。 2．药物治疗 瘀滞型：宜活血舒筋，常用舒筋汤加减。风寒型：疏风祛寒，宜宣痹通络，常用葛根汤、桂枝汤或羌活胜湿汤加减。 3．针灸治疗 瘀滞型：取悬钟、阿是穴、后溪等穴，用泻法。风寒型：取悬钟、风门、阿是穴、外关、后溪等穴，用泻法。 4．牵引 用枕颌布托牵引，以坐位牵引为主，牵引重量为2-5KG，每次30分钟，每日1-2次。 5．练功活动 症状相对缓解后可作头颈的俯仰、旋转动作，以活血和营，舒筋和络。 第四节 颈椎病 因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激和压迫邻近组织，并引起各种症状和体征者，临床上统称为颈椎病。颈椎病是一种常见病。祖国医学中虽然没有颈椎病的提法，但其相关症状可见于痹证、痿证、项强、眩晕等方面的论述。由于颈项部日常活动频繁，因而中年以后颈部常易发生劳损，包括颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘退化等改变，当此类劳损性改变影响到颈部神经根，或颈部脊髓，或颈部主要血管时，即可发生一系列相关症状和体征。颈椎病常见的类型有痹痛型、瘫痪型、眩晕型等，其中最为多见的是痹痛型以及同痹痛型相关的混合型。 一、病因病机 本病多见于40岁以上中壮年患者，长期低头工作，如誊写、缝纫、刺绣等职业者较易发生。或由于年高肝肾不足，筋骨懈惰，引起椎间盘退化、颈部韧带肥厚钙化、骨赘增生等病变，致椎间孔变窄、神经根受压、脊髓和主要血管受压，逐渐出现颈椎病的各种症状。颈椎病常采用症状学分类的方法分类。 (一)局部型 局部型颈椎病也称颈型颈椎病。局部型颈椎病症状和体征都局限于颈部。多数患者发病是由于生活和工作中长时间低头所致。主要表现为枕颈部疼痛，颈活动受限，颈肌僵硬或反复出现落枕情况(本型的辨证论治可参考'落枕')。 (二)痹痛型 痹痛型颈椎病也称神经根型颈椎病。痹痛型颈椎病是临床最为多见的--种，主要表现为与脊神经根分布区相一致的感觉、运动障碍及反射变化。神经根症状的产生同髓核的突出与脱出、椎体后缘骨赘形成、后纵韧带的局限性肥厚等因素有关。但后方小关节的骨质增生、钩椎关节的骨赘形成，以及相邻三个关节的松动和移位刺激并压迫脊神经根是引起症状和体征的重要因素。此外，根袖处蛛网膜粘连也同神经根症状有关。 (三)瘫痪型 瘫痪型颈椎病也称脊髓型颈椎病。瘫痪型颈椎病比较多见，且症状严重，一旦延误诊治，常发展成为不可逆性神经损害。由于主要损害脊髓，且病程多慢性进展，遇诱因后加重，临床上表现为损害平面以下的感觉减退及上运动神经元损伤症状。损害平面以下多表现为麻木、肌力下降、肌张力增加等症状。 脊髓型颈椎病患者多有根管狭窄，加之前后方的压迫因素而发病。突出的椎间·盘、骨赘、后纵韧带钙化及黄韧带肥厚可造成椎管的继发性狭窄，若合并椎节不稳，更增加了对脊髓的刺激或压迫。 (四)眩晕型 眩晕型颈椎病也称椎动脉型颈椎病。椎动脉第2段通过颈椎横突孔，在椎体旁走行。当钩椎关节增生时，可对椎动脉造成挤压和刺激，引起脑供血不足，产生头晕头痛等症状。当颈椎退变，椎节不稳时，横突孔之间的相对位移加大，穿行其间的椎动脉受刺激机会较多，椎动脉本身可以发生扭曲，以引起脑供血不同程度障碍。 (五)混合型 颈椎病同时合并两种或两种以上症状者称为混合型。临床上经常发现有些患者早期为颈型，以后发展成神经根型或其他型颈椎病。神经根型与脊髓型并存者亦不少见。单独出现食管压迫型相当少。混合型的患者病程一般较长，年龄较大，大多数超过50岁。 另外，因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激交感神经而引起相关症候群者被称为交感神经型颈椎病，因颈椎间盘退变本身及其继发性改变压迫食道而引起吞咽困难者被称为食道型颈椎病。 二、辨证论治 (一)辨证 1．痹痛型 多数无明显外伤史。很多患者渐渐感到一侧肩、臂、手的麻木疼痛，颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重。检查时，颈活动受限，下段颈椎棘突或患侧肩胛骨内上部常有压痛点，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌力减退。神经根牵拉试验多为阳性 (检查者一手扶患者头的患侧，另一手握患侧上肢，将其外展90。，两手作反方向牵拉，若有放射痛或麻木则为牵拉试验阳性)。压头试验多为阳性(患者坐位，颈后伸，偏向患侧，检查者以左手托其下颌，右手从头顶逐渐下压，若出现颈部痛或放射性痛则为压头试验阳性)。颈椎X线示：椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小。CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。痹痛型颈椎病应与尺神经炎、胸廓出口综合征、腕管综合征等鉴别。 2．瘫痪型 早期自觉颈部无不适，但下肢发紧，胸部可有束带感，行走不稳，如履沙滩，易跌倒，不能跨越障碍物。晚期一侧下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，椎体束征阳性。X线显示病变椎间隙狭窄，椎体后缘骨质增生。Cr、IVlRI检查示脊髓受压呈波浪样压迹，lVlRI可显示受压节段脊髓有信号改变。瘫痪型颈椎病应与脊髓肿瘤、脊髓空洞症等鉴别。 3．眩晕型 颈性眩晕，头痛(即椎-基底动脉缺血征)和猝倒史，且能除外眼源性及耳源性眩晕。旋颈诱发试验阳性。可有视力障碍但持续数分钟后逐渐恢复视力，可有面部感觉异常，偶有幻听或幻嗅。 X线片显示椎节不稳及钩椎关节增生。椎动脉血流检测及椎动脉造影可协助诊断。 头颈旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点。旋颈诱发试验阳性是指头颈旋转时引起眩、晕发作。如头向右旋时，右侧椎动脉血流量减少，左侧椎动脉血流量增加以代偿供血量。若一侧椎动脉受挤压，血流量已经减少无代偿能力，当头转向健侧时，可引起脑部供血不足产生眩晕。头痛部位主要是枕部及顶枕部，也可放射至两侧颞部深处，以跳痛和胀痛多见，常伴有恶心呕吐、出汗等植物神经紊乱症状。 猝倒是本病的一个特殊症状。发作前并无预兆，多发生于行走或站立时，头颈部过度旋转或伸屈时可诱发，反向活动后症状消失。 眩晕型颈椎病必须与耳源性眩晕、眼源性眩晕鉴别。此外，眩晕型颈椎病还应与颅内肿瘤、内耳药物中毒、神经****症、锁骨下动脉缺血综合征等鉴别。 (二)论治 理筋手法是治疗颈椎病的主要治法，能使部分患者较快缓解症状，再配合药物等疗法，可进一步提高疗效。严重的瘫痪型颈椎病患者一般不采用理筋手法而多采用手术治疗。 1，理筋手法 (1)痹痛型：可应用颈肩部及上肢按摩、拿捏、点穴，动作缓和的拔伸及前届位斜扳旋转等手法治疗，达到疏经通络、缓痉止痛的作用。拔伸及前屈位斜扳旋转等手法使用不当有一定危险，故切忌粗暴，宜慎用。 (2)眩晕型：可应用颈肩部按摩、拿捏、点穴，动作缓和的拔伸端提手法牵引。忌用斜扳旋转等手法。 2．枕颌牵引法 此法适用于大部分痹痛型及部分眩晕型患者。可作坐位牵引或卧位牵引。牵引姿势以头部略向前倾为宜，牵引重量2-5kg，每次牵引时间约30分钟，每日l一2次。枕颌牵引可以缓解肌肉痉挛，扩大椎间隙，流畅气血，缓解症状，且很少有不适。牵引重量的大小、时间的长短等，可以根据患者的反应而灵活掌握。 3．药物治疗 (1)痹痛型颈椎病：治宜祛风通络止痛为主，可内服桂枝加葛根汤或蠲痹汤，年老体弱肝肾不足者合补肾壮筋丸。麻木明显者，可内服全蝎粉，早晚各服1．5g，开水调服。 (2)瘫痪型颈椎病：治宜益气活血、化瘀通络为主，可内服补阳还五汤加减；肝肾不足者合补肾壮筋丸。 (3)眩晕型颈椎病：属气血不足者治宜补益气血，可内服八珍汤加减；属中气虚损者治宜补中益气，内服补中益气汤加减；痰湿瘀阻者治宜化痰祛湿、散瘀通络为主，可内服温胆汤加减。 4．针灸治疗 选风池、大椎、风门、外关、夹脊、曲池、合谷、手三里或阿是等穴，用泻法。 5．练功活动 缓解期可作头颈的俯仰、旋转动作，以舒筋和络。眩晕型旋转动作应慢速进行。 第五节 肩部担挫伤 肩关节是人体活动范围最大的关节，扭捩跌仆易于引起肩部扭挫伤。肩部扭挫伤可并发于脱位或骨折。 一、病因病机 肩关节被动活动过度，可引起关节囊、筋膜的损伤或撕裂。重物打击肩部，可引起肌肉或脉络的损伤，导致气血瘀滞，局部肿胀疼痛，功能障碍。如伤筋严重，瘀肿难以消除，可形成继发性漏肩风等。 二、辨证论治 (一)辨证 本病可发生于任何年龄，有明显外伤史，并以闭合伤为其特点。局部疼痛、肿胀、活动功能障碍。如肩部肿痛范围较大者，可根据压痛最敏感的部位，判定受伤的准确位置。 冈上肌断裂时，会出现典型的肌力消失，无力外展上臂。如果帮助患肢外展至90。以上后，渐能自动抬举上臂。 应鉴别是否合并肌腱断裂或骨折，必要时X线摄片排除骨折。 气血瘀滞型：局部肿胀，疼痛拒按，功能受限，或见瘀血斑。舌质暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或细涩。 风寒湿型：多见于后期，以肩部酸胀痛为主，有沉重感，遇风寒则疼痛加重，得温则疼痛减轻。舌质淡，苔薄白或腻，脉紧。 (二)论治 1．理筋手法 主要作自肩部向下至肘部的抚摩，重复五六次。接着缓缓被动外展关节，可重复数次。最后作抖法，连续不断的抖动半分钟左右，可使伤处有轻快感。 2．药物治疗 初期及中期以活血化瘀、理气止痛为主，内服舒筋活血汤，外敷三色敷药；后期以活血舒筋为主，可内服舒筋丸，并配合四肢洗方熏洗。 3．针灸治疗 取穴有肩盂、肩撩、肩外俞、巨骨、蠕俞、阿是穴等，用泻法。 3．固定和练功活动 伤筋较重者，应限制患肩活动。但制动时间不宜太长，要早期练功，2-3周后肿痛减轻，作肩关节功能锻炼，争取及早恢复功能。 第六节 肩关节周围炎 肩关节周围炎有广义、狭义之分。广义者包括肩关节周围软组织所有的无菌性炎症(如冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、喙肱冲击症等)。狭义者指因睡眠时肩部受凉引起冻结肩。临床上肩关节周围炎指狭义者。狭义肩关节周围炎又称'漏肩风'或'露肩风'，因多发于50岁以上患者而又称'五十肩'。此外，还称'肩凝风'、'肩凝症'等。 一、病因病机 1．内因：气血虚弱、血不荣筋。 《素问·上古天真论》曰：'……(女子)七七，任脉虚，太冲脉少，天癸竭，地道不通。''(男子)七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰……，，七七之人，肝肾渐衰，气血渐亏，气血虚弱，血不荣筋，发为本病。 2，外因：劳损、风寒湿邪侵袭。长期慢性劳损，外伤筋骨，气血凝滞，筋脉失养，或因肩部露卧，风寒湿邪侵袭，筋挛膜凝发为本病。少数患者可因外伤而固定时间太长，或在固定期间不注意肩关节功能锻炼均可发生。 二、辨证论治 (一)辨证 好发年龄在50岁左右，多为慢性发病。初时肩周微有疼痛，以夜间为甚，多因天气变化及劳累而诱发，常不引起注意；1-2周后，疼痛渐增，肩关节外展受限明显，肩关节其他方向活动功能可受限。检查肩部并不肿胀，肩前、后、外侧均可有压痛，外展功能受限明显，出现典型的'耸肩'现象。肩征阳性(肩外展功能受限，被动继续外展时，可感到肩胛骨随之向外上转动，肩部随之高耸)。病程长者可见肩臂肌肉萎缩，尤以三角肌为明显。X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。 1．气血虚型 肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。 2．风寒湿型 ； 肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。 3．瘀滞型 肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或细涩。 肩周炎要注意与颈椎病相区别。颈椎病虽有肩臂放射痛，但在肩臂部往往无明显压痛点，有颈部疼痛和活动障碍，但肩部活动尚可。必要时还可加摄X线片鉴别。 (二)论治 因肩关节周围炎病程长、疗效慢，因此要鼓励患者树立信心，配合治疗，加强练功活动，增进疗效。 1．理筋手法 急性疼痛期宜作柔和的按摩手法，不宜作肩关节被动活动手法。粘连期宜作局部按摩手法，不宜作肩关节各运动轴方向上的被动活动手法。施行手法时，会引起不同程度的疼痛，要以患者能忍受为宜。 2．药物治疗 (1)气血虚型：宜益气养血，补益肝肾，常用独活寄生汤或三痹汤等加减。 (2)风寒湿型：宜祛风散寒，除湿通络，常用羌活胜湿汤加减。 (3)瘀滞型：宜活血祛瘀，舒筋通络，常用舒筋活血汤加减。 中药外敷可选祛风温经通络的膏药或药膏，如温经敷药、宝珍膏、狗皮膏等。 3．针灸治疗 (1)气血虚型：取肩盂、肩撩、手三里、足三里等穴，均用补法。 (2)风寒湿型：取肩盂、肩撩、巨骨、合谷、曲池等穴，均用泻法。 (3)瘀滞型：取肩盂、肩撩、肩外、闹俞、阿是穴等，用泻法。 4．练功活动 鼓励患者作肩外展、前屈、后伸、旋后等练功活动，如做'手拉滑车'、'蝎子爬墙'等动作。练功活动要循序渐进，切不可操之过急。 第七节 冈上肌腱炎 冈上肌起于肩胛骨冈上窝，肌腱在喙突肩峰韧带和肩峰下滑囊下面、肩关节囊上面通过，止于肱骨大结节的上方。冈上肌有协同外展肩关节的作用。临床上以冈上肌腱炎较常见。 一、病因病机 当肩外展时冈上肌腱必然受到喙突肩峰韧带和肩峰的挤压和摩擦，日久形成劳损。中年以后肝肾渐亏，气血不足，血不荣筋，冈上肌退行性变更易发生，成为本病。少数患者的冈上肌腱可渐趋粗糙、钙化或部分断裂。 肩部急性伤筋，或感受风寒湿邪，局部气血凝滞不化，筋膜粘连，肌腱受挤压和摩擦更甚，也可发为冈上肌腱炎。 二、辨证论治 (一)辨证 单纯冈上肌腱炎发病缓慢，肩部外侧渐进性疼痛，上臂外展60。一120。时肩部疼痛剧烈。检查时压痛点在肱骨大结节部或肩后冈上部，'疼痛弧'征阳性。冈上肌腱钙化时，X线片可见局部有钙化影。 所谓'疼痛弧'是指冈上肌腱炎患肩外展未到60。时疼痛较轻，被动外展至60。一120。范围内时，疼痛较重，当上举超过120。时，疼痛又减轻，且可自动继续上举。因而对60。一120。这个范围称为'疼痛弧'。 肩峰下滑囊炎又称三角肌下滑囊炎。肩峰下滑囊炎主要表现为肩峰下疼痛、压痛，但当肩外展至90。时原肩峰下压痛处压痛不明显或消失。 肱二头肌长头腱鞘炎压痛以肱骨结节间沟为主，肱二头肌抗阻力屈肘时疼痛加重。 喙肱冲击症是由于肩胛喙突与肱骨头间隙先天相对狭窄，因肩关节活动频繁，喙肱韧带及附近软组织易受反复冲击而劳损，局部呈无菌性炎症。主要表现为肩前外疼痛、胛喙突与肱骨头间隙即喙肱韧带部压痛点明显。肩关节外旋与后伸受限，而外展、上举无明显受限。患肩下压侧卧疼痛加剧，有时因此而痛醒。 根据临床表现，冈上肌腱炎可与肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎及喙肱冲击症相鉴别。 冈上肌腱完全断裂时，会出现无力外展上臂，如果帮助患肢外展至90。以上后，就渐能自动抬举上臂。 (二)论治 1．理筋手法 先用拿捏法拿捏冈上部、肩部、上臂部，自上而下，疏松筋络。然后以冈上及肩部为重点，自上而下揉摩，以舒筋活血。再拨动并点按冈上及肩部，以理顺筋络。最后采用旋转摇晃法将肩部摇转并尽量外展。 肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎及喙肱冲击症理筋手法大致相似，但揉摩部位各有侧重。 2．药物治疗 急性期宜活血化瘀、通络止痛为主，用活血舒筋汤加减，慢性期可服小活络丸、大活络丸。气血虚弱者可内服独活寄生汤加减。急性期可外敷消瘀止痛膏或三色敷药。后期风寒砂热熨患处。 3．针炎治疗 取天宗、肩盂、肩撩、臂闹、曲池等穴，用泻法。 4．固定和练功活动 急性期肿痛难忍者可作短期三角巾悬吊制动，肿痛缓解后进行功能锻炼，以恢复肩臂活动功能。 第八节 肘部扭挫伤肘关节是屈戌关节，伸屈在0。一140。之间。虽肘关节有内、外侧韧带及屈肌群、伸肌群的肌肉、肌腱所裹附，但由于肘关节活动较多，所以伤筋较常见。 一、病因病机 跌仆手掌着地，间接暴力使肘关节处于过度外展、伸直时，均可致肘关节扭伤。直接暴力的打击可造成肘关节挫伤。临床以侧副韧带、环状韧带、关节囊和肌腱等损伤多见。 二、辨证论治 ． (一)辨证 肘部扭挫伤均有明显外伤史。肘关节疼痛，弥漫性肿胀，有的出现青紫瘀斑，肘关节屈伸功能明显受限。压痛点往往在肘关节的内后方和内侧副韧带附着部。 X线摄片易确定有无合并骨折。严重的肘部扭挫伤，肘关节错缝后有可能已自动复位，只有关节明显肿胀，脱位征象不明显，易误认为单纯扭伤。 (二)论治 1．理筋手法 伤后即来诊治者，宜将肘关节作一次0。一140。的被动伸屈，这对于微细的关节错位可起到整复作用。然后以两手掌环握肘部，轻轻按压1-2分钟，然后用轻按摩拿捏手法，以患者有舒适感为度。 2．药物治疗 ； 早期治宜化瘀消肿，可内服活血舒筋汤加三七粉，外敷消瘀止痛膏或三色敷药。后期治宜和营通络，可内服活血散，并配合熏洗。 3．固定和练功活动 早期肘关节置于功能位，限制肘关节的伸屈活动。7-10天肿痛减轻后，可逐步练习肘关节的伸屈功能，使粘连逐步松解以恢复正常。肘部损伤后功能的恢复不能操之过急，如作被动伸屈活动，必须是轻柔的，尤其在恢复期，更不能作猛烈的被动伸屈，这样虽能部分拉开粘连，但同时又引起创伤血肿，以后粘连可能更厉害，甚至引起骨化性肌炎。 第九节 肱骨外上髁炎 肱骨外上髁炎亦称肱骨外髁骨膜炎，因网球运动员较常见，故又称网球肘。 一、病因病机 人体肘、腕关节活动频繁，前臂伸腕肌起点可反复受到牵拉刺激，引起局部筋膜劳损，发为本病。气血虚亏，血不荣筋为发病内因。多见于特殊工种，如砖瓦工、木工、网球运动员等。 二、辨证论治 ； (一)辨证 肱骨外上髁炎多见于特殊工种或职业，如砖瓦工、网球运动员或有肘部损伤病史者。肘外侧疼痛呈持续渐进性发展。作拧衣服、扫地、端壶倒水等动作时疼痛加重，常因疼痛而致前臂无力，甚至持物落地，休息时疼痛明显减轻或消失。检查肱骨外上髁部多不红肿，肘外侧压痛，以肱骨外上髁处压痛为明显，前臂伸肌群抗阻试验阳性。 肱骨内上髁炎，肿痛和压痛在肘内侧，抗阻力屈腕时疼痛较明显。 (二)论治 1．理筋手法 ． 理筋手法多在肘外侧采用按揉、拿捏手法数分钟，缓解疼痛，然后快速届伸肘关节，同时旋转前臂数次，可松解粘连，减缓疼痛。 2．药物治疗 治宜宣痹通络、养血荣筋，内服小活络丹合舒筋汤加减。外敷三色敷药或用海桐皮汤熏洗。 3．针灸和水针疗法 取阿是穴、曲池及手三里、手五里等穴，或用温针，或用刺络拔罐。 亦可选用确炎舒松15mg加1％普鲁卡因2nd，每周1次，3-4次为1疗程。 第十节 腕部扭挫伤 腕部结构复杂，掌骨、腕骨、尺骨、桡骨由诸多韧带、关节囊、筋膜连缀成掌腕关节、桡腕关节、下桡尺关节。由于腕部结构复杂，活动频繁，伤筋较多发生。 一、病因病机 跌仆或用力过猛，间接暴力迫使腕部过度背伸、掌屈及旋转和各方向过度活动，均可引起韧带、筋膜、关节囊的扭伤或撕裂。直接暴力可致腕部挫伤。 二、辨证论治 (一)辨证 有腕关节扭挫伤史。伤后腕部疼痛、肿胀，重者局部瘀斑，腕关节活动功能障碍。桡骨茎突疼痛及压痛多为桡侧副韧带损伤，尺骨茎突疼痛及压痛多为尺侧副韧带损伤，下尺桡关节韧带损伤时，可有腕部酸痛无力，尺骨小头异常突起，按之有松动感，X线腕关节正位片显示下尺、桡关节处尺桡骨间隙明显增宽，必要时须与健侧腕关节X线正位片比较。X线腕关节摄片可鉴别无移位或移位不明显的腕部骨折。 (二)论治 1．理筋手法 · 在腕部伤处先作按揉、拿捏等手法，然后拔伸摇晃腕关节数次，再将腕关节背伸、掌屈、尺偏、桡偏，以理顺筋络。 2．药物治疗 初期治宜活血通络止痛，可外敷消瘀止痛膏、三色敷药，后期治宜和营通络，内服补筋丸，并配合海桐皮汤熏洗。 3．固定 一般损伤敷消瘀止痛膏、三色敷药后无需特殊固定。下尺桡关节韧带损伤关节半脱位时，可用弹力绷带将腕固定于功能位4周。去除固定后，用护腕保护。 第十一节 桡骨茎突腱鞘炎 桡骨茎突部有外展拇长肌腱和伸拇短肌腱的共同腱鞘。由于手活动频繁，造成该腱鞘纤维管的充血、水肿、肥厚、管腔变窄，肌腱在鞘管内滑动困难而产生相应的症状，被称为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。 一、病因病机 手腕部长期过度劳累，积劳可导致本病的发生，气血虚弱，血不荣筋者更易发生本病。如家庭妇女、文字誊写员等工作，由于手活动频繁，使拇指的外展肌腱和伸肌腱在狭窄而坚硬的隧道内不断收缩摩擦，日久劳损，可发生损伤性炎症，以致造成该部位发生狭窄性腱鞘炎。 二、辨证论治 (一)辨证 多数缓慢发病。腕部桡侧疼痛，用力时疼痛加重，如作提热水瓶倒水等动作时疼痛加剧。桡骨茎突和第1掌骨基底部之间有压痛，握拳尺偏试验阳性。部分患者桡骨茎突处有微肿，可有隆起结节。握拳尺偏试验阳性，即检查时将拇指屈曲握于掌心，同时将腕关节被动尺偏，可引起患处剧痛。 (二)论治 1．理筋手法 采用按摩及揉捏局部数分钟，然后用拨络法弹拨肌腱4-6次，最后轻度拔伸下将患手缓缓旋转及伸屈，理顺筋络。理筋手法每日或隔日1次。 2．药物治疗 治宜和营通络为主，可用桂枝汤合蠲痹汤加减，外用海桐皮汤熏洗。 3．针灸治疗 ， 取阳溪为主穴，配合谷、曲池、手三里、列缺、外关等。 4．水针疗法 确炎舒松10mg加1％普鲁卡因1ml作局部注射，每周1次，3-4次为1疗程。 5．腱鞘松解术 局部消毒皮肤，在局麻下用小针刀刺人皮下，抵达腱鞘，顺势纵向切开腱鞘，起针后局部用消毒纱布包扎。 第十二节 桡侧伸腕肌腱周围炎 一、病因病机 外展拇长肌和伸拇短肌在前臂背侧中下1乃处从桡侧伸腕长肌、桡侧伸腕短肌之上面斜行跨过，因两组肌腱运动方向不尽一致而互相摩擦，可引起肌腱及其周围筋膜的损伤。另外该处没有腱鞘，仅有一层疏松的腱膜覆盖。由于伸腕肌活动频繁，该处又无腱鞘保护，故易致本病。本病多见于木工、砖瓦工等。 二、辨证论治 (一)辨证 多有劳损病史。前臂中下段背桡侧疼痛、肿胀、灼热，伸腕部活动受限，疼痛在活动时加重，休息减轻。检查时前臂中下段背桡侧压痛，检查者用手掌按住患处，患者握拳并作腕关节伸屈时，即可感觉到捻发感或闻及捻发音。 (二)论治 1．理筋手法 肿胀稍退后可作按揉、拿捏手法。 2．药物治疗 治宜活血化瘀、通络止痛，局部肿胀者用消瘀止痛膏，肿胀不显者宜用三色敷药，肿痛缓解后可用海桐皮汤熏洗。 3．固定 敷药后加硬纸板相对固定腕关节1-2周，以后逐步恢复工作。 第十三节 腕管综合征 腕管综合征是指由于正中神经在腕管中受压，而引起以手指麻痛乏力为主的症候群。腕管综合征又名'腕管狭窄症'。腕管指掌侧的腕横韧带与腕骨所构成的骨-韧带隧道。腕管中有正中神经，拇长屈肌腱和4个手指的指屈深、指屈浅肌腱。 一、病因病机 腕部外伤，可引起腕管内各肌腱周围组织的肿胀，引起腕横韧带的增厚；腕管内容物增多，如腕管内有脂肪瘤、腱鞘囊肿等均可引起腕管的相对狭窄，使正中神经受压，发为本病。慢性劳损等因素也可引起本病。 二、辨证论治 (一)辨证 ． 起病缓慢渐进，除拇指外其余四个手指的乏力、麻木和刺痛，或呈烧灼样痛，劳动后，症状可加重。屈腕试验阳性(尽量掌屈腕关节1分钟，可使症状明显加重)。叩击试验阳性(叩击腕管中央部，正中神经支配的手指可有症状明显加重)。可有大鱼际肌的萎缩。肌电图检查可协助诊断。 临床上应注意与颈椎病、多发性神经炎等鉴别。颈椎病患者上臂同时也有痛觉减退区，并且运动、腱反射也出现某一神经根受压的变化，腕管综合征症状仅局限于手。多发性神经炎症状常为双侧性，并不局限在正中神经，往往呈手套状感觉麻木区。 (二)论治 1．理筋手法 按压、揉摩阿是穴，轻度拔伸摇晃腕关节。每日作1次。 2．药物治疗 治宜活血化瘀、通络止痛，内服大活络丹，外敷三色敷药，并用八仙逍遥汤熏洗患手。 3．针灸治疗 取阳溪、外关、合谷、劳宫等穴，用泻法。 4．水针疗法 ? 确炎舒松10mg与1％普鲁卡因1nd混合液注射，以药液注入腕管内为宜。 5．手术治疗 经治疗无效时，可考虑手术治疗。 第十四节 腕三角软骨损伤 腕三角软骨基底部附着于桡骨远端关节面的尺侧缘，软骨尖端附着于尺骨茎突基底部，软骨的掌侧缘与背侧缘均与腕关节囊相连。腕三角软骨中央很薄，呈膜状，容易破裂。腕三角软骨具有限制前臂过度旋转的功能。 一、病因病机 腕关节遭受过度旋转暴力时，可引起三角软骨的损伤或破裂。腕三角软骨损伤可并发于桡骨远端骨折或腕部的其他损伤。 二、辨证论治 (一)辨证 腕部多有明显外伤史，伤后腕关节之尺侧疼痛、肿胀，腕关节旋转功能障碍。腕关节尺偏挤压试验阳性(将腕关节尺偏，并作纵向挤压，可引起局部的疼痛加重)。碘剂造影显示：腕三角纤维软骨破裂。 (二)论治 1．理筋手法 先拔伸，轻度旋转腕关节并摇晃数次，然后痛点按压，珲顺筋络。 2．药物治疗 治宜活血化瘀、理气止痛，外敷消瘀止痛膏或三色敷药，内服七厘散。肿痛缓解后宜和营通络为主，外用海桐皮汤煎水熏洗，内服加减补筋丸。 3．固定和练功活动 急性损伤，腕关节固定于功能位4-6周，然后在无痛的情况下，逐步进行屈伸活动，最后进行旋转活动。 第十五节 指间关节扭挫伤 一、病因病机 当手指受到间接暴力而过度背伸、掌屈和扭转，或直接暴力撞击压轧等均可引起指间关节扭挫伤。指间关节扭挫伤常可引起关节囊及对侧副韧带的损伤，甚至指间关节脱位。 二、辨证论治 (一)辨证 一般远侧指间关节扭挫伤多见。伤后，指间关节剧烈疼痛，并迅速肿胀，严重者手指不能伸屈，检查患指关节有明显压痛，作被动活动时疼痛加重。如侧副韧带断裂，则指间关节不稳定，有侧向异常活动，并发半脱位、脱位者，有明显畸形。X线摄片显示可能伴有关节边缘的骨折及脱位。 (二)论治 1．理筋手法 拨伸牵引，使关节间隙拉宽，舒顺筋膜，伸届旋转，以滑利关节，最后局部按揉。 2．药物治疗 治宜活血化瘀、消肿止痛，外敷消瘀止痛膏或三色敷药，内服七厘散。后期用海桐皮汤煎水熏洗。 3．固定和练功活动 初期可用硬纸板固定于功能位2-3周，去除固定后用海桐皮汤煎水熏洗并进行练功活动，禁止作猛烈被动活动。 第十六节 伸指、屈指肌腱断裂 一、病因病机 ． 锐器切割伤或伸、屈肌腱强烈收缩，可造成伸指肌腱或屈指肌腱断裂。 二、辨证论治 (一)辨证 1．掌指关节平面伸指肌腱断裂时，掌指关节伸直功能障碍，而指间关节因蚓状肌及骨间肌牵拉仍可伸直。 2．近侧指间关节平面伸指肌腱断裂时，即中央束断裂，则近侧指间关节伸直功能障碍，而远侧指间关节反被侧腱束拉成过伸畸形。 3．远侧指间关节平面伸指肌腱断裂时，则远侧指间关节伸直功能障碍。远侧指间关节平面伸指肌腱断裂，或伸指肌腱未断裂而其末节指骨基底部之附着处有小骨片被撕脱，表现为远侧指间关节肿胀、疼痛，末节手指下垂、屈曲畸形，不能自动伸直，临床上又称之为'锤状指'。 4．屈指深肌腱断裂时，固定患指中节，远侧指间关节屈曲功能障碍。 5．屈指浅肌腱断裂时，固定除患指外的其他3个手指于伸直位，患指近侧指间关节届曲功能障碍。 6．屈指浅、深肌腱均断裂时，既有届指深肌腱断裂时固定患指中节，远侧指间关节届曲功能障碍，又有屈指浅肌腱断裂时固定除患指外的其他3个手指于伸直位，患指近侧指间关节屈曲功能障碍。 (二)论治 '锤状指'带有撕脱小骨片者，可用铝板将患指近侧指间关节尽量屈曲，远侧指间关节过伸位固定4-6周。当骨片愈合时，末节指骨无力背伸的症状即可消失。此时可作按摩、熏洗及功能锻炼。 若伸指肌腱断裂，可行手术缝合，屈指肌腱断裂，可根据具体情况行手术治疗。 第十七节 屈指肌腱腱鞘炎 屈指肌腱腱鞘炎又称'弹响指'、'扳机指'。多发于拇指，少数患者为多个手指同时发病。 一、病因病机 当局部劳作过度，积劳伤筋，或受寒凉，气血凝滞，气血不能濡养经筋而发病。掌骨颈和掌指关节掌侧的浅沟与鞘状韧带组成骨性纤维管，屈肌腱从该管内通过。手指活动频繁，使屈肌腱与骨性纤维管反复摩擦、挤压，致骨性纤维管发生局部充血、水肿，继之纤维管变性，使管腔狭窄，屈指肌腱受压而发为本病。 二、辨证论治 (一)辨证 有手部劳损病史，好发于拇指。初起为手指活动不灵活，患指不能伸屈，用力伸屈时疼痛，并出现弹跳动作，以晨起和劳动后症状较重，活动后或热敷后症状减轻。检查时压痛点在掌骨头的掌侧面，并可触及结节，指伸屈活动困难，有弹响或交锁现象。 瘀滞型：多为急性损伤后出现，局部轻度肿胀、疼痛、压痛，可扪及结节，指屈伸不利，动则痛甚，有弹响声或交锁。舌质红，苔薄黄，脉弦。 虚寒型：多为慢性劳损或急性损伤后期，局部有酸痛感，压痛，可扪及明显结节，指屈伸不利，有弹响声或交锁。舌质淡，苔薄白，脉细或沉细。 (二)论治 1．理筋手法 先用拇指于结节部作按压、纵向推按、横向推动等动作数次，最后背伸掌指关节，握住患指末节向远端迅速拉开l一2次。 2。针灸治疗 取阿是穴针刺，泻法，隔日一次。 3．水针疗法 用强的确炎舒松10mg加1％普鲁卡因1ml，鞘管内注射，5-7天1次，3-4次1疗程。不愈者2周后再行1疗程。 4，腱鞘松解术 局部消毒、局麻后，用小针刀刺人结节部，沿肌腱走行方向作上下挑割，如弹响已消失，手指活动恢复正常，则表示已切开腱鞘。退刀后以无菌纱布加压包扎。 第十八节 髋部扭挫伤 一、病因病机 多因间接暴力使髋关节过度展、收、屈、伸，致其周围肌肉和韧带撕伤或断裂，关节囊撕伤，滑膜充血、水肿等而出现相关症状。直接暴力致髋部挫伤相对少见。 二、辨证论治 (一)辨证 多数有下肢过度劳累或扭伤史。受伤后髋部疼痛、肿胀或有瘀斑、跛行、活动或负重功能障碍。髋部疼痛活动时加重，休息静止时疼痛明显减轻。患侧腹股沟部多有明显压痛，髂前上棘下方、髂嵴后上方、骶髂关节、坐骨结节、股骨大粗隆后方亦可分别有压痛，髋关节各方向被动活动时均可出现疼痛，'4'字试验可阳性。X线摄片检查一般无异常发现。 (二)论治 1．理筋手法 患者卧位，先予髋部痛点作按揉，将患肢轻柔地作伸屈、转摇动作2-3次，以理顺肌筋。 2。药物治疗 ， 治宜活血化瘀、通络止痛，内服活血止痛汤合舒筋丸加减，外贴宝珍膏。 3．固定 患者应卧床休息，不须严格固定。 第十九节 膝关节侧副韧带损伤 古代有'膝为筋之府'之称。膝部伤筋临床上较多见。 膝关节的内侧及外侧各有坚强的副韧带所附着，他们有稳定膝关节和协调膝关节活动的功能。内侧副韧带起于股骨内髁结节，下止于胫骨内髁的内侧面，外侧副韧带起于股骨外髁结节，下止于腓骨小头。膝关节半屈时侧副韧带较松弛，膝关节可有轻度的外展、内收活动，膝关节伸直时侧副韧带较紧张，膝关节稳定而无侧向及旋转活动。另外因内侧副韧带与内侧半月板边缘紧密相连，当膝关节活动时内侧副韧带还有限制内侧半月板活动过度的功能。 一、病因病机 膝关节半屈时侧副韧带较松弛，膝关节相对不稳定，当膝外侧受到暴力打击或重物压迫，使膝关节过度内翻时，可致内侧副韧带损伤或断裂。暴力迫使膝关节过度外翻，可致外侧副韧带损伤或断裂，外侧副韧带损伤或断裂临床相对少见。侧副韧带严重损伤时，多并见膝关节交叉韧带或半月板同时损伤。 二、辨证论治 (一)辨证 膝关节侧副韧带损伤均有明显外伤史。伤后膝关节肿胀疼痛，皮下瘀斑，膝关节功能障碍，呈半屈曲位。伤处压痛明显，内侧副韧带损伤时，压痛点在膝关节内侧，外侧副韧带损伤时，压痛点在膝关节外侧。侧向分离试验阳性有重要的临床意义。侧向分离试验应力下X线正位摄片，可见伤侧关节间隙增宽或轻度错位，或伴撕脱性骨折。 (二)论治 1．理筋手法 局部轻柔按摩，予轻轻伸屈膝关节2-3次，以理顺筋膜和恢复轻微之错位。 2，药物治疗 早期治宜活血祛瘀、理气止痛，局部可外敷消瘀止痛膏或三色敷药。内服七厘散。后期以和营通络为主，局部可用四肢损伤洗方熏洗患处。内服小活络丹、健步虎潜丸。 3．固定和练功活动 膝关节功能位固定3-4周，并作股四头肌舒缩锻炼，解除固定后练习膝关节的屈曲活动。侧副韧带完全断裂，应尽早作修补术。 第二十节 膝交叉韧带损伤 交叉韧带有前后两条，有稳定膝关节的作用。前交叉韧带起于股骨髁间窝的外后部，止于胫骨髁间隆突的前部，限制胫骨向前移位。后交叉韧带起于股骨髁间窝的内前部，止于胫骨髁间隆突的后部，限制胫骨向后移位。 一、病因病机 交叉韧带位置深在，结构稳定，只有非常严重的暴力才引起交叉韧带的损伤或断裂，且多伴有膝关节脱位、侧副韧带断裂等。一般单纯的膝交叉韧带损伤临床少见。 当暴力撞击小腿上端的后方或大腿下端的前方时，可使胫骨相对向前移位，造成前交叉韧带损伤，可伴有胫骨隆突撕脱骨折；当暴力撞击小腿上端的前方或大腿下端的后方时，使胫骨相对向后移位，造成后交叉韧带损伤，可伴有胫骨隆突撕脱骨折。 二、辨证论治 (一)辨证 有明显外伤史。伤后膝关节有严重疼痛及肿胀，被动伸屈时疼痛加剧，关节松弛而不稳定，活动受限，抽屉试验阳性。X线摄片检查可发现骨片撕脱骨折。膝关节造影及关节镜检查可协助诊断。 抽屉试验：检查时患者仰卧，屈髋45。，屈膝90。，助手压住骨盆及患足背作固定，检查者两手环握小腿上段作向后推的动作，正常情况胫骨平台前后滑动仅0．5cm左右。当向前拉时，胫骨上端向前移动度明显增大，即提示前交叉韧带松弛或断裂；当向后推时，胫骨上端向后移动度明显增大，即提示后交叉韧带松弛或断裂。 (二)论治 早期抽尽血肿加压包扎后夹板或石膏功能位固定。对有移位的交叉韧带损伤和伴有侧副韧带、半月板损伤者，可考虑手术治疗。 1．理筋手法 后期以膝部为中心按揉、拿捏、屈伸膝关节。 2．药物治疗 早期治宜活血祛瘀、理气止痛，内服舒筋活血汤，外敷消瘀止痛膏。后期治宜和营通络、补养肝肾，内服补筋丸合健步虎潜丸或补肾壮筋汤，外敷温经通络膏或用四肢损伤洗方熏洗患处。 3．固定和练功活动 功能位固定8-10周。固定期及早进行股四头肌舒缩锻炼，防止肌肉萎缩，4周左右可扶拐行走。解除固定后，逐步进行膝关节屈曲练习。 第二十一节 半月板损伤 半月板为位于股骨髁与胫骨平台之间的片状纤维软骨，为膝关节内的缓冲装置，有稳定、保护膝关节的功能。半月板损伤多见于球类运动员、矿工、搬运工等。 一、病因病机 引起半月板损伤的外力有两种，为撕裂性外力和研磨性外力。膝关节半屈曲状态下超越生理限度的旋转动作，股骨在胫骨上强度旋转，迫使半月板中心部有较大位移，而边缘部受侧副韧带牵动，位移与中心部位不尽一致，此时半月板可发生撕裂，引起撕裂性损伤的旋转力被称为撕裂性外力。长期下蹲位工作，关节面长期受到研磨，可因研磨性外力产生半月板慢性损伤，而见半月板分层破裂，这种研磨性外力产生的半月板慢性损伤以外侧半月板多见。 二、辨证论治 (一)辨证 急性半月板损伤患者有膝关节扭伤史。伤后膝关节立即发生剧烈的疼痛、肿胀、屈伸功能障碍。检查时关节间隙处的压痛点常为诊断半月板破裂的重要依据。回旋挤压试验、研磨试验可阳性。碘溶液造影或CT、关节镜检查提示半月板损伤。慢性期主要临床表现是膝关节活动痛，膝部有弹响，约有1／4的患者出现'交锁征'，检查时见患膝股四头肌较健侧萎缩，以股四头肌内侧尤为明显。关节间隙处压痛。 回旋挤压试验：患者仰卧，充分屈髋屈膝，检查者一手握住足部，一手置于膝部，先使小腿内旋内收，然后外展伸直，再使小腿外旋外展，然后内收伸直，如有疼痛或弹响者为回旋挤压试验阳性，提示半月板可能有损伤。 研磨试验：患者俯卧位，患膝屈曲90。，检查者在足踝部用力下压并作旋转研磨，如半月板破裂者可引起疼痛，则为研磨试验阳性。 交锁征：即在行走的情况下膝关节突发剧痛，不能伸屈，状如交锁，将患膝稍作晃动，或按摩2-3分钟，即可缓解并恢复行走。 (二)论治 1．理筋手法 急性损伤者，仰卧，痛点按摩后徐徐屈曲膝关节并内外旋转小腿，然后伸直患膝，作一次被动的屈伸活动，以理顺筋膜，减轻疼痛。慢性期，关节边缘的痛点按压，推揉拿捏。 2．药物治疗 早期治宜活血化瘀、理气止痛，外敷消瘀止痛膏。内服桃红四物汤加牛膝、防风。后期治宜温经通络止痛，可用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗患处，并选服健步虎潜丸、大活络丸等。 3．固定和练功活动 急性损伤期患膝功能位固定，并禁止负重。3-5天后，进行股四头肌的舒缩锻炼，防止肌肉萎缩。3-4周解除固定后，可逐步练习膝关节的伸屈活动和步行。通过上述治疗而不见好转者，可考虑手术治疗。 第二十二 膝关节外伤性滑膜炎 膝关节外伤性滑膜炎是指膝部单纯滑膜损伤或膝部其他损伤的情况下并发膝关节滑膜损伤而产生的滑膜炎。 一、病因病机 直接暴力、间接暴力致膝关节骨折、脱位等损伤，均可使膝关节滑膜同时损伤，伤后滑膜迅速充血，积瘀积液，瘀湿壅阻，关节胀痛，不能伸屈，称为急性外伤性滑膜炎。膝关节的慢性劳损，而致膝部渐肿，病程较长者，称为慢性外伤性滑膜炎。 二、辨证论治 (一)辨证 急性外伤性滑膜炎均有外伤史。伤后膝关节胀痛，屈膝困难，伸屈功能受限。检查见膝关节肿胀、膨隆，膝关节周围压痛，浮髌试验阳性。关节穿刺为淡粉红色液体，表面无脂肪滴。X线摄片骨质无异常。 慢性外伤性滑膜炎多有劳损史，疼痛肿胀渐起，持续不退，休息后减轻，过劳后加重，股四头肌可有轻度萎缩，浮髌试验阳性。X线摄片骨质无异常。对于积液多者，可在无菌操作下抽出关节积液，对诊断有积极意义。 浮髌试验：检查者一手放在髌骨近侧，并轻压，将髌上囊中的液体挤入关节腔，另一手的示、中二指急迫按压髌骨，如感到髌骨碰击股骨，称浮髌试验阳性。浮髌试验阳性一般提示积液达50nd以上。 (二)论治 1．理筋手法 伸直膝关节，然后充分屈曲，再自然伸直，可理顺筋膜，减轻疼痛。在膝关节周围作按揉、拿捏等手法，以活血理气、消肿止痛。 2．药物治疗 急性外伤性滑膜炎，瘀湿壅阻，宜活血祛瘀、除湿通络，外敷消瘀止痛膏，内服桃红四物汤合羌活胜湿汤加减。 慢性期水湿稽留，肌筋弛弱，治宜除湿通络、强壮肌筋，外敷消瘀止痛膏或三色敷药，内服羌活胜湿汤合健步虎潜丸加减。 3．水针疗法 对膝关节积液较多者，宜穿刺抽除积液后，注入确炎舒松20mg加1％普鲁卡因2ml，然后加压包扎。 第二十三节 髌骨软骨软化症 髌骨软骨软化症主要是指髌骨软骨退行性改变，软骨面被磨损而导致以下蹲时膝关节疼痛为主要症状的疾患。髌骨软骨软化症又称髌骨劳损、髌骨软骨病，是一种很常见的膝关节疾患。临床上以45岁以上妇女多见。 一、病因病机 年老体衰，肝肾衰惫，筋骨失养，而膝关节在长期伸屈中，髌股之间反复摩擦、互相撞击，致使软骨面被磨损而致本病。田径、登山运动员，舞蹈演员也可因膝部的过度伸屈活动，使髌股之间长期猛烈摩擦而引起劳损。 二、辨证论治 (一)辨证 本病起病缓慢，最初感膝部隐痛、乏力，以后髌后疼痛，劳累后加重，上下楼梯疼痛加重，下蹲时膝关节疼痛加剧，但一般行走平地无明显影响。检查膝部无明显肿胀，髌骨研磨试验阳性，下蹲试验阳性，挺髌试验阳性。X线检查早期没有明显的改变，后期的侧位及切线位片可见到髌骨边缘骨质增生、髌骨关节面粗糙不平、软骨下骨硬化、髌股关节间隙变窄等改变。 髌骨研磨试验：患者仰卧位，患膝伸直，检查者用双手拇、示二指将髌骨推向股骨髁并作研磨动作，有粗糙摩擦感即为髌骨研磨试验阳性。 下蹲试验：健足提起，患膝逐渐下蹲，患膝剧烈疼痛者为阳性。 挺髌试验：即患者仰卧位，患膝伸直，检查者用拇、示二指将髌骨向远端、下方推压，嘱患者用力收缩股四头肌，引起髌骨部剧烈疼痛者为阳性。 (二)论治 1．药物治疗 治宜补益肝肾，通络止痛，外敷温经通络膏或风寒砂，内服独活寄生汤。 2．固定和练功活动 减轻劳动强度或减少运动量，疼痛期避免下跪下蹲。 3．手术治疗 年老疼痛剧烈而对膝关节运动功能要求不高者，可行髌骨切除术。 第二十四节 踝关节扭挫伤 踝关节扭挫伤甚为常见，可发生于任何年龄。踝关节周围主要的韧带有内侧副韧带、外侧副韧带和下胫腓韧带。外侧副韧带起自外踝，止于距骨前外侧的为腓距前韧带，止于跟骨外侧的为腓跟韧带，止于距骨后外侧的为腓距后韧带，外侧副韧带相对薄弱，容易损伤。内侧副韧带(三角韧带)起于内踝，止于足舟状骨、距骨前内侧、跟骨的载距突，内侧副韧带相对坚强，不易损伤。下胫腓韧带又称胫腓联合韧带，为胫骨与腓骨下端之间的骨间韧带，有保持踝穴间距，稳定踝关节作用。 一、病因病机 踝关节扭伤较挫伤更多见，扭伤多由间接暴力所致。踝关节由胫、腓骨下端和距骨组成。外踝比较窄而长，下极低于内踝1cm左右；内踝的三角韧带较外踝的腓距、腓跟韧带坚强，故阻止外翻的力量大，阻止内翻的力量小。胫腓骨下端之间被坚强而有弹性的胫腓韧带连接在一起。距骨体前宽后窄，其上面为鞍状关节面，当作背伸运动时，距骨体之宽部进入踝穴，腓骨外踝稍向外后侧分开，而踝穴较跖屈时能增宽1．5-2mm，以容纳距骨体。此时下胫腓韧带紧张，关节面之间紧贴，关节稳定，不容易扭伤。而踝关节处于跖屈位时，下胫腓韧带松弛，关节不稳定，容易发生扭伤。如走不平道路，上、下楼时不慎，或骑车跌倒时，若踝关节处于跖屈则多引起损伤。 踝关节扭伤分内翻扭伤和外翻扭伤两类，以前者多见。跖屈内翻时，容易损伤外侧的腓距前韧带；单纯内翻损伤时，容易损伤外侧的腓跟韧带；外翻姿势时，由于三角韧带比较坚强，较少发生损伤，但可引起下胫腓韧带撕裂。直接的暴力打击，除韧带挫伤外，多合并骨折和脱位。 二、辨证论治 (一)辨证 有明确的踝部外伤史。损伤后踝关节即出现疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，伴跛行。局部压痛明显，若内翻扭伤者，将足作内翻动作时，外踝前下方剧痛；若外翻扭伤者，将足作外翻动作时，内踝前下方剧痛。X线摄片检查未见骨折。下胫腓韧带断裂，X线摄片可显示下胫腓骨间隙增宽。 (二)论治 1．理筋手法 患者平卧，术者缓缓作踝关节的背伸、跖屈及内翻、外翻动作，理顺筋络，然后用两掌心对握内外踝，轻轻用力按压，对下胫腓韧带断裂踝关节半脱位者有复位作用。最后按摩踝部。瘀肿严重者，则不宜手法。 2．药物治疗 ， 早期治宜活血祛瘀、理气止痛，外敷消瘀止痛膏，肿胀不明显者外敷三色敷药。内服活血止痛汤或活血舒筋汤。后期宜温经通络止痛，可用下肢损伤洗方熏洗，并内服小活络丹。 3．固定和练功活动 早期敷药后用绷带包扎，内翻扭伤采用外翻固定，外翻扭伤采用内翻固定，暂时限制走路，一般固定3周左右，若韧带完全断裂者固定4-6周。解除固定后，开始锻炼踝关节的伸屈功能，并逐步练习走路。 4．手术治疗 下胫腓韧带断裂、踝关节脱位闭合复位失败者，可考虑手术治疗。 第二十五节 跟腱损伤 小腿的腓肠肌与比目鱼肌腱联合组成跟腱，止于跟骨结节。跟腱是人体最强的肌腱，主要功能是运动时跖屈踝关节及站立时稳定踝关节。跟腱损伤常发生于活动量较大的青壮年。 一、病因病机 跟腱损伤可因间接暴力或直接暴力所致。间接暴力：多见于剧烈运动、活动量较大的青壮年，如运动员或搬运工人等。在行走、奔跑或跳跃等活动中，跟腱承受过度的牵拉力而损伤，可引起跟腱部分撕裂或完全断裂，此种撕裂伤的断面参差不齐，其主要断面多在跟腱附着点上方3-4cm处。 直接暴力：大多见于锐器割裂伤，因此多为开放性损伤，在肌腱处于紧张状态时，被踢伤或器械击伤亦可发生断裂。直接暴力造成的跟腱断裂多为横断形，跟腱断裂后，近端可由于小腿三头肌的收缩而向上回缩。 二、辨证论治 (一)辨证 有明显外伤史。伤后跟腱部疼痛、肿胀，有瘀斑，踝关节跖屈活动受限，跛行。跟腱断裂时，病人常听到或自觉足部有断裂声，如闻枪声并受伤而倒地。检查跟腱局部压痛明显，足跖屈力明显减弱，跟腱部分撕裂者可摸及伤处变细，如跟腱完全断裂者断裂处可摸到凹陷。X线摄片检查多无异常发现。 (二)论治 对跟腱部分撕裂者，可用非手术治疗。若跟腱完全断裂，应作早期缝合。 1．理筋手法 患足跖屈在小腿三头肌肌腹处作揉摩以松弛肌筋，再在肿痛部按揉，拿捏理顺筋膜。 2．药物治疗 治宜活血祛瘀止痛，外敷消瘀止痛膏，肿胀不明显者外敷三色敷药，内服活血止痛汤或活血舒筋汤。后期用海桐皮汤熏洗。 3．固定和练功活动 踝关节完全跖屈位夹板或石膏固定3-4周。解除固定后逐步练习踝关节的伸屈活动。 第二十六节 跟腱炎和跟部滑囊炎 跟腱及跟腱周围筋膜、滑囊因慢性损伤而引起的肿痛常被称为跟腱炎和跟部滑囊炎。 一、病因病机 跟腱反复的牵拉和摩擦，可引起跟腱周围滑囊及跟腱的损伤、积劳伤筋而发为本病。 二、辨证论治 (一)辨证 多有慢性损伤史。跟腱及跟腱止点部疼痛，稍肿胀，行走过多或剧烈运动后疼痛加剧。检查跟腱止点部压痛明显，局部轻度肿胀，跟腱部可触及捻发音。X线摄片检查多无异常发现。 (二)论治 1．理筋手法 跟腱止点按压，沿跟腱由下往上推揉手法，以疏通气血，减轻疼痛。 2．药物治疗 治宜和营通络止痛，外敷三色敷药，内服和营止痛汤。后期用海桐皮汤熏洗。或可选用确炎舒松10mg加1％普鲁卡因lnd作痛点局部封闭。5-7天1次，2-3次为1疗程。 第二十七节 跟痛症 跟痛症主要是指跟骨底面跖腱膜的慢性损伤所引起的疼痛。跟痛症多发生于40-60岁的中年和老年人。 一、病因病机 跖腱膜起自跟骨跖面结节，止于5个足趾近侧趾节的骨膜上。中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始处受持续的牵拉，可在跖腱膜的跟骨结节附着处发生慢性损伤，引起局部疼痛。 二、辨证论治 (一)辨证 起病缓慢。典型者早晨起床后站立时或久坐起身站立时跟底部疼痛剧烈，行走片刻后疼痛减轻，但行走过久或站立过久疼痛又加重。局部检查无明显肿胀，在跟骨跖面的跟骨结节处压痛明显。 X线征象仅作为辨证参考。本症引起局部疼痛是附着处发生慢性损伤，X线摄片可见沿跖腱膜刺状向前的骨质增生。有些患者可有症状而无骨质增生，临床上也有很多骨质增生明显但无局部疼痛。 (二)论治 1．理筋手法 在跖腱膜的跟骨结节止点作按压、推揉手法，以疏通气血，减轻疼痛。 2．药物治疗 治宜和营通络止痛，外用八仙逍遥汤熏洗患足，内服和营止痛汤。 3．针灸水针治疗 取昆仑、肾俞、志室、太溪、三阴交等穴，用补法，隔日1次。亦可选用确炎舒松10mg加1％普鲁卡因1ml作痛点局部封闭。5-7天1次，3-4次为l疗程。 第二十八节 跖管综合征 跖管综合征是指胫后神经在踝部屈肌支持带深面的跖管中被压而引起的以足底、足跟内侧麻痛乏力为主的一组症候群。跖管综合征又称踝管综合征。 一、病因病机 跖管位于足内踝之后下角，为后上向前下走行的骨纤维管。管内由前向后排列着有胫后肌腱，屈趾长肌腱，胫后神经和胫后动、静脉，屈足拇长肌腱等。若踝部扭伤、劳损、骨折畸形愈合，尤其是屈足拇长肌腱受到反复牵扯，腱鞘充血、水肿，鞘壁增厚，使管腔相对变窄，胫后神经被压而引起跖管综合征。 二、辨证论治 (一)辨证 有外伤史或慢性劳损史。跖管综合征起病缓慢，主要症状为足底和足跟内侧疼痛、麻木，劳累后明显，休息后减轻。压迫或叩击跖管部有向足底及足跟放射痛，踝过度背伸并足外翻时可使疼痛增加。肌电图检查有助诊断。 (二)论治 1．理筋手法 在内踝后部作推揉、按摩，有活血通络止痛的作用。 2．药物治疗 · 治宜活血祛瘀，通络止痛，活血止痛汤加减，或合大活络丸，每日1丸。外用八仙逍遥汤熏洗患足，每日l一2次， 3．水针疗法 可选确炎舒松10mg加1％普鲁卡因1nd，作跖管内注射，5-7天1次，2-3次l疗程。 若症状严重经治疗无效时，可考虑作屈肌支持带切断，胫后神经松解术。株洲市中医伤科医院中医伤科张为