【每日晨读】上纵隔结节，惊讶拐角遇见它！
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病例资料
病史：女，52岁，体检发现
视频资料
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精彩讨论
一切∮随缘:
主动脉旁实性结节，边缘光滑清晰，略膨胀性生长，平扫密度均匀，增强扫描明显强化，强化均匀，富血供病灶，考虑良性，血管瘤，副节瘤CD，鞘瘤，异位胸腺瘤。
烨:
纵膈来源，富血供，没有钙化，边缘清晰，考虑CD,胸腺瘤
秦化君:
纵隔内肺动脉干左侧见软组织密度结节影，边缘清晰，分叶，密度均匀，富血供，均匀高强化。考虑副节？血管瘤？异位甲状腺？CD？
飞鹰行动:
体检发现，主动脉旁实性占位，边缘光滑，密度均匀，增强扫描明显强化，强化均匀，富血供病灶，肺血管受压未见明显侵犯，考虑良性病变，CD，副节瘤，异位胸腺瘤待排除。
宇宙:
左侧纵隔旁实性结节，边缘光整，有分叶，密度均匀，明显强化，考虑CD、血管瘤、副节瘤
流心明智:
女，52。胸部CT：主动脉旁实性结节，边界清楚，两个/分隔？边缘光滑膨隆。平扫密度较均匀，增强扫描明显强化，强化均匀。富血供病灶，周围界清，考虑良性病灶，CD、副节瘤、血管瘤、胸腺瘤、异位甲状腺等。
自信人生:
体检 左纵膈主动脉旁实性结节，边缘血管受压显示清晰，结节边缘清晰，增强后各期强化值类似，富血供，
良性 首选CD
鉴别副节瘤 异位胸腺瘤
青藤之凉:
肺动脉干旁软组织密度结节，边界清晰，增强明显强化，考虑CD，鉴别鞘瘤，胸腺瘤
尘缘:
我不随大流了，考虑SFT，鉴别副节瘤，鞘瘤
若尘:
纵隔肺动脉干旁软组织密度结节，密度均匀，边界清，显著持续强化，血管受压，首先考虑CD，鉴别血管瘤，副节瘤，异位甲状腺。
尘缘:
形态看，异位胸腺瘤比较像，就是强化太厉害，所以我也没考虑
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病例结果及纵隔分区知识点拓展
晨读结果: B2型胸腺瘤
Dr. xiao:
晨读的病例确实非常有意思，位置比较偏，强化这么明显的b2很少见
定位应该还是前纵隔，不是中纵隔
Dr. xiao:
这是国际胸腺肿瘤协作组的共识文献里面的图，很经典，感兴趣的老师可以看看
紫色部分代表前血管前（前纵隔），注意这一部分对心脏和大血管的包裹。蓝色部分代表内脏腔，黄色部分代表椎旁间隙，要注意椎旁间隙的后缘为椎体前缘向后1cm的连线。
Dr. xiao:
以前前中后纵隔的分区是按照胸片来分的，所以会有一些含糊不清的区域，比如说食管后方-椎体前方。最近的ITMIG按照CT和mri就行分区，分了血管前间隙（前纵隔）、内脏间隙（中纵隔）和椎旁间隙（后纵隔），简单、具体又好用，现在听老美、老欧、日本人讲课基本都是用这一版的纵隔分区
binby:
只不过以前还有觉得更细的有点画蛇添足的上下范围再分的上中下，这个中有时候就和前中后的中混淆了
Dr. xiao:
上、中、下分区意义不大，以前这样分是为了把甲状腺肿和纵隔肿瘤区分开，但实际上甲状腺肿的诊断难度不大
空格:
血管前间隙、内脏间隙、椎旁间隙简单又具体
按三个间隙分，组织来源就靠谱了
Dr. xiao:
对的，很好用，所以推广快。
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胸腺瘤相关知识
胸腺上皮性肿瘤（thymic epithelial tumors, TET）是前纵隔最常见的原发肿瘤，起源于胸腺上皮细胞。
2004年WHO组织学分型根据上皮细胞形态及淋巴细胞与上皮细胞的比例将TET分为A、AB、B1、B2、B3、胸腺癌（包括神经内分泌癌）等亚型。
胸腺上皮性肿瘤形态多样，成分复杂，其分类变化较大，争议较多。近10年来使用最多的是2004年WHO胸腺上皮性肿瘤的分类，但仍存在不少病例分类困难、诊断重复性差的问题。
2015年国际癌症研究机构 (IARC) 出版了新的WHO胸腺上皮性肿瘤分类。
新版主要在以下几方面进行了修订: 增加新的肿瘤分型，对各亚型的诊断；标准更为细化；废弃“混合性胸腺瘤”的名称；纠正胸腺瘤是良性肿瘤的观点，除伴有淋巴样间质的微结节型胸腺瘤(MNT) 生物学行为编码保留原有的1( 交界性或生物学行为未定的肿瘤)、微小胸腺瘤(microscopic thymoma) 生物学编码由1改为0以外，其他所有胸腺瘤的编码均由1改为3; 增加了各亚型肿瘤的细胞学诊断; 增加了肿瘤间的鉴别诊断。
1、A型胸腺瘤：以往被认为是良性或生物学行为未定的肿瘤，现在直接归入( 低度) 恶性肿瘤范畴，因为它也会发展为进展期肿瘤甚至发生转移。
2、非典型A型胸腺瘤：新增加的亚型。即A型胸腺瘤伴有一定程度的异型性，如细胞增多，核分裂计数增高和局灶坏死等。
3、AB型胸腺瘤：同义词是混合型胸腺瘤，但现在不提倡使用这个名称。
4、B型胸腺瘤：仍保留原来B1、B2、B3型胸腺瘤的分型，因为这是一组连续过渡并各有特征的形态学谱系，但它们之间模糊的边界导致诊断重复性差，所以相应的组织学诊断标准应该更加细化。
5、胸腺癌：类似于胸腺外的其他恶性肿瘤，由于典型的分化、异型性大和器官样结构的缺失，使其完全不同于胸腺瘤而被单独区分开来。最常见的胸腺癌是鳞状细胞癌，由于高度异型的上皮、明显的浸润性生长方式及缺乏 TDT阳性T淋巴细胞使其不难诊断，但应排除不典型/间变型胸腺瘤及转移癌、生殖细胞肿瘤和具有上皮样特征的间叶源性肿瘤。鉴别诊断: 胸腺鳞状细胞癌主要与B3型胸腺瘤及肺的鳞状细胞癌鉴别。
6、混合性胸腺癌：新版单独提出的名称，指肿瘤中含有至少一种胸腺癌的成分，伴有任何其他胸腺上皮性肿瘤的类型( 包括胸腺瘤和胸腺癌) ，含有小细胞或大细胞神经内分泌癌成分的肿瘤除外( 它们分别称为混合性小细胞癌和混合性大细胞癌) 。最常见的混合性胸腺癌是鳞状细胞癌和B3型胸腺瘤的混合，其次是乳头状腺癌或肉瘤样癌混合A型胸腺瘤。
黄勇老师总结：
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病例小结
影像与临床：
1.中年女性，体检发现结节影。
2.左上纵隔肺门夹角处孤立实性密度结节影，边界清楚浅分叶，密度均匀，未见液化、分隔及钙化。
3.动脉期起显著强化并延续至静脉期，强化程度均低于同期胸主动脉。病灶弧形推压左上肺动脉，毗邻左肺上叶支气管但未见侵蚀及突入，相应支气管未见狭窄。
4.余双肺未见病灶，双肺门及纵隔未见增大淋巴结。未见胸腔积液。
综合分析：
1.纵隔肺门区孤立结节，边界清楚，强化异常显著，首先应当想到的是巨淋巴结增生症（CD），即便病灶延迟强化期相有点长。
2.富血供应当想到副节瘤。应当结合临床表现，有无高血压，尿甲氧基肾上腺素水平或血浆儿茶酚胺的实验室数据等等。
3.血管瘤（如海绵状血管瘤）可以显著强化，但常为渐进性强化，且软组织内血管瘤一般也没那么“抱团”。
4.胸腺瘤多少出乎预料，背井离乡，且强化程度如此夸张。
但本例提示我们，发生于前纵隔的肿块我们不能轻易抛开胸腺这一来源。
END
病例提供：九江市第一人民医院 於雄
编辑：杨宏刚 蔡笑燕
审核：徐 晓