骨质疏松只因缺钙？不，还有这几个幕后黑手!那就是骨质疏松背后的“药源性”寂静杀手
*仅供医学专业人士阅读参考
很多人认为骨质疏松就是缺钙引起的，而药物引起的骨质疏松常被忽视。其实药物不良反应导致药源性骨质疏松时有发生，占所有骨质疏松症患者的8.6%～17.3%[1]。因此老年骨质疏松需警惕药物不良反应，它有可能是“寂静的杀手”。
❶ 华法林[2]通过拮抗维生素K，抑制骨钙素的羧化，减少骨钙沉积，抑制骨矿化、促进骨吸收造成骨质疏松，常见于桡骨远端、脊柱和髋骨,也见于肋骨。
治疗：
对于长期服用华法林的患者（房颤、肺栓塞、心脏瓣膜置换术后等）应补充钙剂和维生素Ｄ以预防骨质疏松症，对于已出现骨质疏松症的患者根据具体病情选择用双膦酸盐、降钙素、雌激素和甲状旁腺类似物治疗。
❷ 肝素[1]诱发的骨质疏松则发生在脊柱和肋骨，可能与其增加骨胶原溶解，促进骨吸收并抑制骨形成有关。长期大量应用可引起骨质疏松症。
长期接受糖皮质激素（如地塞米松、强的松、倍氯米松等）治疗（1年以上）的患者骨质疏松发生率高达30%-50%[3],且是最易引起药源性骨质疏松的药物。对骨骼的作用呈时间和剂量依赖性，主要以低骨转换和骨折为特点，通过对骨细胞、成骨细胞、破骨细胞的影响，在骨密度下降之前，即可使骨折风险升高。
治疗：
多数主张应用双膦酸盐作为一线用药，同时补充钙和维生素D，并将钙和维生素D作为一级预防和二级预防的基础用药。
2010 年 FDA 发布警告：服用 PPIs 时间超过 1 年或服用剂量较高的患者可能会增加髋骨、腕骨及脊柱骨的骨折风险。我国食品药品监督管理总局于2013年发布警告:长期使用较高剂量 PPIs 可升高骨折风险。居家过日子常备的胃药（奥美拉唑、泮托拉唑等）不能随意长时间服用。
治疗：
对于胃酸抑制引起的钙吸收减少，可以适当补充钙剂。钙剂应首选碳酸钙，其钙吸收率与牛奶相似，同时补充维生素 D可增加钙的吸收。
噻唑烷二酮类(罗格列酮和吡格列酮)在改善胰岛素抵抗降血糖的同时，可提高骨质疏松症及骨折的风险[4]。其引起的骨质疏松表现为全身骨骼受累，多见于女性，骨折部位常见于上肢，累及肱骨和手部；特别是绝经后女性患者，要谨慎选用该类该类降糖药物；对正在使用的患者要加强骨密度和骨代谢指标的随访。
苯妥英钠是抗癫痫药物中导致骨质疏松的首位药物，其次是卡马西平，影响最小的是丙戊酸钠[5]。因此，长期服用苯妥英钠时配合适量维生素D，多做户外活动，补充适量钙、磷，定期检查骨密度。
此外喹诺酮类、沙利度胺、甲状腺激素、戈那瑞林、 亮丙瑞林、甲氨蝶呤等也会导致药源性骨质疏松。使用上述药物的老年慢性病患者应时刻警惕药源性骨质疏松的发生。用药期间需定期检测骨密度或 X 透视或CT 扫描或 NMR 扫描来严密监测骨代谢情况，多进行户外活动，适当补钙、维生素 D 和维生素 K，在医生的指导下有针对性地选择药物来延缓骨质疏松。
参考文献：
[1] 曾莉萍,徐颖红.老年骨质疏松需警惕药物不良反应所为[J].现代诊断与治疗,2014,(21):5008-5009,5010.
[2] 赵斐,张一娜.华法林引发骨质疏松症的发病机制及治疗策略[J].中华老年多器官疾病杂志,2016,15(10):796-800.DOI:10.11915/j.issn.1671-5403.2016.10.191.
[3] 张丽丽,傅晓敏,刘敏燕等.药源性骨质疏松症综述[J].中国药物应用与监测,2015,(6):383-386.
[4]盛辉,李文君,盛春君等.噻唑烷二酮类降糖药物与骨质疏松症[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,04(2):113-115.DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2011.02.008.
[5]汪强,.研究发现苯妥英钠是抗癫痫药导致骨质疏松的首位药物[J].医学信息,1997,0(11)
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨兰溪市人民医院 李自平
审核 | 主治医师 徐乃佳
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