内镜检查所见专业术语(肉眼形态)

内镜检查所见专业术语

(肉眼形态)

田中秀典，岡志郎

1 肉眼形态判定的方法 

日本的大肠癌肉眼形态分类参考《大肠癌处理规范(第9版)》(以下简称“《规范》”)。肉眼形态的判定虽然有内镜所见及病理组织所见两种方法，但是由于切除方式的不同及切除标本固定后的伸展状态导致内镜所见与病理组织所见的肉眼形态有时会有偏差。

《规范》指出:“浅表型的肉眼形态判断主要参考内镜所见，不考虑组织类型及肿瘤、非肿瘤的差异，从整体上把握病变形态。”因此，肉眼形态原则上是由内镜所见判定的。此时，适当地注气使肠管处在伸展的状态下进行判定非常重要。其理由为，肠道内空气量少时，扁平的病变也会显得过于膨隆;相反，过度送气会使病变过度伸展而难以观察整体形态。另外，常规(白光)观察下凹陷型病变的凹陷面、病变边界大多不明显，必须借助靛胭脂染色来判断肉眼形态。

2 《大肠癌处理规范》中肉眼形态分类 

《规范》中的肉眼形杰分类如下:0型，表面型:1型:肿瘤型:2型。溃疡局限型:3型:溃疡浸润型:4型弥漫浸润型:5型无法分类(图1)。而且，0型又分为2个亚类:0-I:隆起型(0-Ip:有蒂型:0-Isp:亚蒂型:0-Is:无蒂型);0-1:浅表型(0-Ia:浅表隆起型;0-Ⅱb:浅表平坦型:0-Ic:浅表凹陷型)(图2，图3)。

图1 进展期癌的肉眼形态分类

图2 0型亚分类

图3 0-I病变的典型图像

A)0-Is:无蒂型。B)0-Isp:亚蒂型。C)0-Ip:有蒂型。

通常判断为Tis、T1癌的病变会归为0型，但由于有时仅凭肉眼难以分辨腺瘤与癌，因此表面型的亚分类也适用于腺瘤性病变。另外，即使表面型病变的病理类型是进展期癌，仍然判别为0型，肉眼形态分类不会因病理组织结果而改变。

3 关于肉眼形态分类，《大肠癌处理规范》与巴黎分类的不同点 

巴黎分类如下:0型息肉型病变(0-I)、非息肉型病变(0-Ia，0-Ⅱb，0-Ic，0-Ⅱ)。其中，0-I细分为0-Ip、0-Is(图4)。日本《大肠癌处理规范》分类包括0-Isp，巴黎分类认为0-Isp临床意义有限而将其并入0-Is中。

图4巴黎分类的肉眼形态分类

关于0-Is与0-Ia的鉴别，巴黎分类指出病变高度超过活检钳直径(约2.5mm)的规定为0-Is，没有超过活检钳百径的病变规定为0-Ia。然而，日本《大肠癌处理规范》中并没有设立上述标准，与呈现半球形的病变大小相比，高度较高的诊困为0-Is，高度较低的扁平病变诊断为0-Ⅱa，但有时也会因病变不同出现意见不一的情况。图5所示的病例按照《规范》则归为0-Ⅱa病变，但若用活检钳抵近，则发现病变高度超过钳子的直径而被归为巴黎分类中的0-Is。

图5《规范》中的0-Ila病变

根据巴黎分类很难判断是0-lla还是Is病变，如果不借助活检钳很难进行判断。

Q1 0-lla+llc与0-Ilc+lla的区别在哪里? 

A1 0-Ila+llc病变以浅表隆起为主，0-Ilc+lla 病变以浅表凹陷为主

《大肠癌处理规范》指出:“同时具有两种成分的表面型病变，范围较大的成分书写在前面，并用'+’号连接。”因此，0-Ila+llc病变是以浅表隆起为主，整体呈现轻度隆起，病变内部伴有凹陷。0-llc+lla病变则以浅表凹陷为主，凹陷区域面积较大，边缘呈轻微反应性隆起(图6)。0-lIa+llc病变的凹陷面比周围正常黏膜高度要高(图6A)，0-Ilc+lla病变的凹陷面则比正常黏膜高度要低(图6B)。

图6 0-lla+llc病变与0-llc+lla病变的不同之处

A)0-Ila+lIc病变:浅表隆起为主，内部存在凹陷的病变。

B)0-llc+lla病变:浅表凹陷(相比周边正常黏膜凹陷)为主，边缘轻微反应性隆起的病变。

Q2  0-lIc与0-lla+dep的区别在哪里? 

A2  0-lIa+dep中难以见到 0-Ilc 那样边界清晰的凹陷面

0-Ila+dep(0-lIa+depression)病变经过靛胭脂喷洒后可见0-lla中心处有沟状或者棘状的色素沉积。乍一看有些类似于凹陷型病变(0-Ilc)，但与0-Ilc(图7AB)不同，0-Ila+dep病变没有呈现边界清晰的、星芒状或片状的凹陷(图7CD)。相比0-lla，0-llc发生denovo癌及SM浸润更高，而0-lla+dep与0-lla则都被认为是息肉的初期形态，与0-Ilc的组织学恶性程度截然不同，因此必须明确区分它们。另外近来认为0-Ila+dep病变的临床意义有限，因此对于它的研究报告也相应减少。

图7 0-llc与0-lla+dep的不同

A)常规观察:可见病变呈发红色调。

B)图A)的靛胭脂染色观察:可见边界清晰的面状凹陷，诊断为0-llC。

C)常规观察:可见发红色调的0-lla病变，中央似乎可见凹陷。

D)图C)的靛胭脂染色观察:病变中央虽然可见棘状染色剂积聚，但无明确的凹陷，诊断为0-lla+dep。

4 LST的定义及肉眼形态之间的区别 

1)定义

LST是长径超过10mm，向侧方呈肿瘤性生长的一类肿瘤性病变。虽然在《规范》中有记载，但是必须理解LST是肉眼形态基础上结合发育形式而采用的一个别名，其本身不属于肉眼形态中的某一种(图8)。

2)LST的亚分类

LST根据形态分为LST-G(颗粒型:granulartype)、LST-NG(非颗粒型: non-granular type)。LST-G的颗粒、结节呈集簇分布，其中每一颗粒的大小形态均-的类型称为颗粒均一型(homogenoustype)，病变中有粗大结节的则称为结节混合型(nodular mixed type)。LST-NG为没有颗粒或者结节、表面平滑的病变，其中没有凹陷的亚型称为平坦隆起型(flatelevatedtype)，有伪凹陷的亚型称为伪凹陷型(pseudo-depressed type)。

图8 LST亚分类与肉眼形态分类的关系

伪凹陷是指没有明确凹陷面，而呈现缓坡状的盆状凹陷，或者是高低差未遍及全周的不完全凹陷，需与全周凹陷边界清晰的0-Ⅱc严格区分(图9)。

图9 LST-NG伪凹陷型病变

A)常规观察:可见边缘稍发红的浅表型肿瘤。

B)靛胭脂染色观察:可见未及全周的盆状凹陷。

Q3 什么是裙边征(skirtsign)? 

A3 LST的边缘延伸的具有扩张 pit 结构的平坦性区域，有较高的癌变率及SM浸润率

Mivamoto等学者将LST边缘具有扩张pit结构的平坦或轻微隆起的区域称为“skirt’(图 10)。直肠比结肠多见，大部分与直肠的LST-G 结节混合型并存，研究指出有skirt sign的病例更容易发生癌变及SM浸润。

此区域的组织类型一般为腺瘤，但是又与增生性息肉及普通的腺瘤不同，因此其临床意义及发育过程值得更深入的研究。

图10 伴有skirtsign的LST-G

A)常规观察:病变的边缘可见褪色调平坦区域。

B)靛胭脂染色观察:可见与周边正常的黏膜不同的平坦型病变(skirtsign)(O)。

C)靛胭脂染色后放大观察(skirt部分):可见轻度扩张的Ⅱ型pit结构。