叶传蕙教授从肝论治肾病经验
肾病乃泛指肾脏发生的多种病证，其病因各异，尚若按脏腑辨证，则虚证类多责之于肝肾；而虚实夹错、病情复杂的“尿浊”“尿血”“水肿”“关格”“肾厥”等证则多责之于肺脾肾三脏，一般认为是由于肺脾肾三脏阳虚，功能失调，宣降、运化、气化失权所致，故治之亦多从调理肺、脾、肾三脏着手。然而临床上却遇到一些慢性肾病患者依此法治疗而疗效不佳或难收全效，致使病情缠绵反复，日久不愈。对此，叶老认为久病多郁，应责之于肝郁气滞之故。另外，《灵枢·师传篇》云：“肝者，主为将，使之候外”，《医碥》云：“六淫七情，皆足以致郁”，因此慢性肾病中出现口渴少尿、四肢抽搐、手足厥冷的“肾厥”证，头晕、心烦、胸闷、呃逆呕吐诸症以及饮入即吐的“关格”证等，叶老认为这是在肺、脾、肾三脏功能失调的基础上，复加肝郁气滞，肝失疏泄、致三焦气机逆乱，浊邪泛逆所引起，肝肾同源，母子相生，于此，治之则必须从肝着手，常采用疏肝泄热法、疏肝养血，疏肝解郁法、疏肝利水活血法、疏肝和胃之法进行治疗，每获良效。
1.疏肝泄热法防复发
叶教授根据多年来临床发现，许多肾病的引起或加重，常继发于外感咽痛之后，分析认为肾虚之人，温邪从喉咙循经侵肾所致。为此，对肾病合并有咽部肿痛疾患时的治疗，叶教授常用疏肝泄热法。以叶氏经验方以解郁行滞、清利咽喉，使温毒从肝经透泄而出，以防邪气深入于肾。待外邪除去，再补肾固本，对缓解、稳定肾病病情、防止其反复发作，有良好的效果。盖足少阴肾之经脉沿咽喉，挟舌本；足厥阴肝之经脉也循喉咙之后，上入颃颡，连目系，肝肾之脉皆循行于咽喉部。又肝肾同居下焦，共寄相火，同藏阴精，其虚证归之于肾，其实证责之于肝。即后世所谓“肝无虚证，肾无实证”。李中梓《医宗必读·乙癸同源论》强调指出：“古称乙癸同源，肾肝同治??东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。至乎春升，龙不现则雷无声。及其秋降，雷未收则龙不藏。但使龙归海底，必无迅发之雷；但使雷藏泽中，必无飞腾之龙。故日：肝肾同治。”可见。当肾病合并有温毒内袭咽喉时．皆可通过泻肝疏肝之法，以驱除外邪，保护肾脏。方取叶氏经验方疏肝解郁、畅行气血、消散瘀热；合用清代医家杨栗山之治温良方一升降散(僵蚕、姜黄、蝉蜕、大黄)加减，去姜黄，加以桔梗，柴胡换之，以透解温毒、泄热疏肝利咽。方用金银花，连翘，鱼腥草，板蓝根，黄芩，栀子，僵蚕，蝉蜕，大黄，桔梗，柴胡，无汗者加荆芥，防风，咳嗽加杏仁，紫菀，冬瓜仁，咽干加玄参，麦冬，共用疏肝解郁、畅行气血、消散瘀热。典型病例：李xx，女，十三岁，于2007年lO月19来诊，在华西一附院诊断为IgA肾病，诉反复因咽喉疼痛，干痒致血尿加重，查尿常规：BLD：H斗，尿蛋白 ，镜下48个／HP：现症：咽痒，咳嗽，无痰，精神差，不喜言语，大便干，小便少，舌质红，苔黄微腻，脉细数，扁桃体Ⅰ度肿大，咽轻度充血，无发热、恶寒，双下肢不肿。治疗以疏肝解郁、畅行气血、消散瘀热，用方如下：金银花30g，连翘15g，柴胡20g，鱼腥草30g，板蓝根30g，黄芩15g，栀子15g，僵蚕30g，蝉蜕20g，三七粉3g（冲），大黄5g，桔梗15g，紫菀15g，甘草6g。七付，水煎成300ml，一日三次，再用玉屏风颗粒59一次，一日一次冲服。一周后治疗后复查镜下血尿5个／HP，无明显不适，较前判若两人。
2.疏肝养血补肾健脾法纠正贫血
《素问·阴阳应象大论》记载“肾生骨髓，髓生肝”，引肾主藏精，精聚生髓，髓聚为脑，精可化血”之理论，认为肝主藏血与肾主藏精相生肝肾同居下焦，肝主藏血，肾主藏精，精血相互滋生，即肾精滋养于肝，使肝之阴血充足，以制约肝阳过亢：肾精又赖肝血的不断补充而化生，使肾精充足以维持肾阴、肾阳的协调稳态。故“精血同源”。此外，肾水滋养肝木，以使肝气疏泄条达：肝气的正常疏泄亦能促进肾精的再生与贮藏。病理上，精血相互影响，同盛同衰，肾精不足可导致肝血亏虚，肝血不足可致肾精亏损，最终表现为肝肾精血亏虚，证见腰膝酸软，男子遗精滑泄，女子经少闭经，头眩耳鸣健忘，或见五心烦热，颧红盗汗。宋代《圣济总录》指出：“肾藏精，肝藏血，人之精血充和，则肾肝充实，上荣耳目，故耳目听视不衰若精血亏耗，二脏虚损，则神水不清，瞻视乏力，故令目暗。”凡形质不足、精血亏虚皆责之肾精肝血相生失调。故叶教授采用疏肝养血、补肾健脾的逍遥散加味，逍遥散为肝郁血虚，脾失健运之证而设。肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养，皆可使肝气横逆，胁痛，寒热，头痛，目眩等证随之而起。“神者，水谷之精气也”(《灵枢·平人绝谷篇》)。神疲食少，是脾虚运化无力之故。脾虚气弱则统血无权，肝郁血虚则疏泄不利，所以月经不调，乳房胀痛。此时疏肝解郁，固然是当务之急，而养血柔肝，亦是不可偏废之法。本方既有柴胡疏肝解郁，又有当归、白芍养血柔肝。尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。《景岳全书本草正》云：“当归，其昧甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源，扶脾抑肝。炙甘草益气补中，缓肝之急，虽为佐使之品，却有襄赞之功。生姜烧过，温胃和中之力益专，薄荷少许，助柴胡疏肝郁而生之热。加血肉有情之品如龟鹿二仙胶汤、阿胶、丹参、泽兰等，结合藿香、蓍术、薏苡仁除湿，僵蚕、水蛭祛风解毒疗效颇佳，使全方补而不腻，动中有静，肝气疏而肾精足，精血自生。典型病例：患者，男，43岁，2007年9月4号初诊，诊断：慢性肾功能衰竭(尿毒症早期)，神疲乏力，头晕，耳鸣，眠差，四肢麻木，纳食可，小便可，大便一日一次，神情沮丧，右胁肋时有不适，无鼻出血，皮下出血史，睑结膜苍白，舌质黯红，有瘀点。苔黄厚腻边有齿痕，脉弦，HGB-869／L，RBC．'2'1012／L，HCT-27％，24小时尿蛋白定量567mg／L，晨尿镜下红细胞O—l／HP个，肝功正常。采用疏肝养血补肾健脾，用药如下：藿香15g，苍术10g，薏苡仁30g，柴胡20g，当归12g，白芍20g，郁金15g，白术15g，茯苓15g，丹参30g，僵蚕30g，神曲15g，肉苁蓉20g，菟丝子30g，洒制大黄15g（另包），十四付，水煎成300ml，一日三次，另外，用龟版胶20g（烊化），鹿角胶20g（烊化），阿胶15g（烊化），枸杞子30g，一日三次，用中药冲服，告诉患者不要紧张，抓紧治疗。
治疗后半月，患者面色转好，饮食可，无耳鸣，头晕等，HGB：989／L，RBC：3．1'1012／L，HCT：30％，继续门诊治疗巩固疗效。
3.疏肝解郁法治疗反复发作的淋证
在肾病的诊治中，部分患者虽然每天的总尿量不少，但却出现尿液的排泄不畅。或淋沥涩痛。
施以清热利尿之法，往往效果不佳，追究其病史，每次复发加重均与情志因素有关，后改用疏肝解郁法，收效良好。盖肝藏血，主疏泄，能调三焦之决渎。又助膀胱之气化，尿液生成、排泄的畅滞与肝之疏泄均有着密切关系。肝体阴而用阳。只有体阴柔润才能升发正常之肝用、内舍相火；也只有肝用温和条达方能血藏阴充、肝体得柔，二者相互为用，共同维系肝之生理功能。疏肝的同时，还要注意养肝柔肝．方能取效更久。临床中，诸肾脏疾患凡日久劳伤心脾，又复肝滞、肝郁所致的小便排泄不利，《伤寒论·辨少阴病脉证并治》所云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。原方用白饮(米汤)和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。故叶教授喜用四逆散加减来养肝疏肝解郁、和脾行滞畅中，以调达气机的升降出入、调畅气血津液的运行、调司膀胱的气化开合，则小便得畅，淋癃得除。肝郁火旺者加黄芩、栀子，失眠加龙骨，牡蛎，夜交藤，酸枣仁，肝阳上亢者加钩藤，天麻，石决明。并加僵蚕，禅蜕，全蝎活血化瘀，祛风除湿收效颇佳。典型病例：患者，女，62岁，2008年2月18来诊，反复尿路感染，遇情志因素则加重复发，右胁肋胀闷不适，口苦，易怒心烦，手冰冷，尿频，尿急，时有尿痛，纳眠可，舌质红，苔薄黄腻，脉滑，肾功能正常，查小便常规：镜下白细胞 ，RBC5．9个／HP，上皮细胞 ，予以如下加减：土茯苓20g，柴胡20g，枳壳15g，白芍20g，郁金15g，黄芩15g，栀子15g，瞿麦15g，萹蓄15g，蒲公英30g，金钱草30g，车前草30g，甘草6g，十四付，文火熬十分钟，水煎成500ml，一日三次，嘱患者多喝水，不要食辛辣刺激的食物，多吃蔬菜，水果，外用药外洗方：苦参30g，金银花15g，龙胆草10g，鱼腥草30g，败酱草30g，黄柏15g，煎成1000ml一天两次坐盆，治疗后患者诉症状消失，家属说病人现心情愉悦。
4.疏肝和胃法调理脾胃
叶教授认为肾病及脾，脾胃同为土，能健运斡旋，方可交通上下灌溉四旁，升清降浊使枢机通畅，从而维持“清阳出上窍，浊阴走下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑的生理功能，否则必将导致清阳不升，浊阴不降，湿浊阻隔巾焦而之哕逆、痞胀、关格之症。认为消化系统症状是因为肠道水肿，气机不畅造成的，正所谓《素问·水热学论》篇：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而生病也。上下溢于皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也。《丹溪心法》又云“气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”而气机畅达、气血的运行又与肝胆的疏泄功能密切相关，故肾病出现恶心、呕吐、腹胀、纳差、从肝论治有着重要意义。叶教授运用藿香，蓍术，柴胡，姜半夏，黄芩，苏叶，黄连，竹茹，去白芍之苦酸收敛，腹胀者加莱菔子，糯米草，隔山撬，厚朴，枳壳，纳差者加楂曲，二芽，鸡内金，砂仁，腹泻者加车前草利小而实大便，全方疏肝和胃，祛湿健脾，标本兼治。典型病例：患者，男，46岁，2008年6月20初诊，患者在外院诊断为慢性肾功能衰竭(尿毒症早期)，恶心，呕吐，腹胀，时有反胃，无心悸，胸闷，纳差，夜眠可，大便每天2．3次，夜尿34次，舌质淡红，苔白厚腻，脉滑，没有服用西药，血糖正常，给予方药如下：藿香15g，蓍术10g，柴胡20g，姜半夏15g，黄芩15g，苏叶15g，黄连10g，竹茹15g，莱菔子20g，糯米草30g，隔山撬30g，厚朴15g，二芽30g，肉苁蓉20g，大黄lOg（后下），十四付，水煎成300ral，一日一次，保持大便3-4／天，可以做八宝饭增加口味，薏苡仁，白扁豆，山药，蔻仁，芡实，莲米，糯米，加少量冰糖。治疗后腹胀消失，无恶心呕吐，纳食转佳。
5.疏肝利水活血法治疗顽固性水肿
肾病并发水肿，常治以温阳利水、活血利水、健脾利水之法，但取效不一。究其原因，盖水液代谢，虽有赖肺之宣发肃降，脾之运化转输，肾之温化蒸腾，三焦之决渎，膀胱之气化，但与肝之疏泄亦密切相关。因肝主疏泄，调畅气机，肝之疏泄功能正常，能使上下四旁的气机畅通，水液输布正常。若情志不畅，肝失疏泄，气机郁滞，则影响水液在体内的升降出入运行，水液的输布排泄亦随之受阻，致水液内停，小便难下，发为关格、水肿等病证；又肝主藏血，气血关系密切，若肝气郁结，则血为气滞，血脉瘀滞；而血水同源，血阻经脉则水更难运。终至气滞、血瘀、水阻，气血水三者相互影响，互为因果，病必难除。再者，肝胆关系密切，胆寄附于肝，而少阳主枢，在外可调太阳，在内可调阳明。胆腑内寄相火，不亢不烈，对五脏六腑的新陈代谢有温煦长养作用，故“凡十一脏取决于胆”，而三焦又是元气之别使，水火气血津液运行的通道．可见少阳枢机的调畅与否对水液的代谢也有很重要的影响。总之，人身水之流止，全赖乎气，气行则水行，气滞则水聚；又关乎血，络畅血顺水自行，络阻血滞水则停，正所谓“血不行则为水”，《血证论》指出：“治水即以治血，治血即以治水。”活血化瘀为治水之关键。且肝为刚脏，肝体阴而用阳，非柔不克，肝以血为体，养血即养肝之体。《丹溪心法》又云：“气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”而气机畅达、气血的运行又与肝胆的疏泄功能密切相关，故肾病水肿从肝论治有着重要意义。临床观察也发现，许多肾病患者每于大怒情志郁勃之后，出现手足欠温，出现急性少尿而病情急剧加重。更因病后肝气郁结诸症的存在而使尿量难复。水肿难消。为此，叶教授采用调肝理气为主、活血行水为辅的治法，取方加叶氏消肿汤(柴胡，法半夏，白芍，枳壳，猪苓，车前草，丹参，益母草，僵蚕，桂枝，泽泻，)，气血水三者同治，使气机调畅，血行通利，水运无阻，三者各归其所，三焦调达则小便通畅，诸症自消。该方解郁结、和枢机、畅三焦。且以攻补兼施、寒温同调、温而不燥、寒而不凝为特长，只要加减得当，无论表里、寒热、虚实、气血津液之病皆有佳效。更取五苓散之泽泻、猪苓、加白术，黄芪来理气健脾，使气行则水行，于散泻之中，又寓调补之意，僵蚕平；咸；归肝、肺经，祛风定惊散结，化瘀祛风。车前草有利尿而不伤阴之功，《本草汇言》谓之“行肝疏肾，畅郁和阳”，与丹参同用，疏血利水；桂枝交通上下之阳气，协调寒热，畅气机、开结气．伤寒大家陈慎吾老中医认为桂枝温通、辛散，最能疏肝解郁。总之，叶氏消肿汤重点通过小柴胡汤调肝解郁，和畅枢机，疏其气血，通行三焦而使津液得下，小便得通，水肿得消，更辅以理气活血、利水之品，则气血水三者同治，尿畅肿消更捷。临床随证灵活化裁用之，每收佳效。典型病例：患者，男，54岁，2009年3月13来诊，全身水肿尤以双下肢为甚，纳差，口干，睾丸部位水肿明显，小便少，大便调，夜眠尚可，舌质淡红有瘀点，苔白滑，边有齿痕，脉沉，血清白蛋白28／L，24小时尿蛋白定量2100mg／L，肾功正常，治疗中药如下：柴胡20g，党参20g，法半夏15g，赤芍20g，枳壳15g，黄芩15g，泽泻30g，猪苓30g，车前草30g，丹参30g，益母草30g，僵蚕30g，桂枝10g，全蝎10g，十四付，水煎成300ral，一日一次，停用利尿剂，治疗后水肿减轻，前阴水肿消失，24小时尿蛋白定量500rag／L左右，继续门诊治疗。嘱其低盐饮食，避免感冒，平时每天白茅根50g，白花蛇舌草30g泡水频服。
叶教授根据“肝肾同源”之学说，再结合自己多年来的临床经验，指出无论是肾病及肝还是肝病及肾，或者肝肾同病，都可在肾病治肾、肝病治肝之外，考虑肾病治肝、肝病治肾、肝肾同治之法，以拓宽临床治疗思路，取得最优化疗效。叶教授常常说：中医的精髓在“辨证施治”不要盲从，只要抓住这条主线，遇到什么问题都会迎刃而解了。就像《伤寒论》云“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”，“伤寒中风，有柴胡证，见一证便是，不必悉具”。