汗出异常的验案 脾胃论治的经验
王彦刚从脾胃论治汗证的经验浅析
汗是阳气蒸化津液经玄府达于体表而成， 正如 《素问·阴阳别论》所云： “阳加于阴为之汗” 。 若当 人体阴阳失调， 营卫不和， 腠理开阖不利而引起汗液 外泄时则属病理现象， 即为汗证。 临床上汗证多见自 汗、 盗汗、 头汗、 半身汗、 手足心汗等全身或局部汗 出， 笔者在临证过程中， 发现患有慢性胃炎的患者常 伴有汗出异常的表现， 如： 但头汗出、 手足心汗、 自 汗、 盗汗等， 单纯止汗， 疗效欠佳。 王彦刚教授认为 汗出异常的治疗可从脾胃病的病机入手， 以化浊解毒 为根本大法， 辅以祛湿、 健脾、 疏肝、 敛汗之品， 疗效 显著。 本文结合王彦刚教授治疗汗出异常的验案， 对 汗证从脾胃论治的经验介绍如下。
审症求因，病在脾胃
临床常见汗证与慢性胃炎相兼出现， 表现为但 头汗出、 手足心汗、 自汗、 盗汗等伴有胃脘不适， 究其 病因， 王教授认为其本质在脾胃。 首先， 汗液的生成与脾胃相关。 《素问·评热 病论篇》云： “人之所以汗出者， 皆出于谷， 谷生于 精” [1]299 。 而水谷精微通过脾胃运化生成津液， 正如 《素问·经脉别论》云： “饮入于胃， 游溢精气， 上输 于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水 精四布， 五经并行， 合于四时五脏阴阳， 揆度以为常 也” [1]218 。 此描述了水谷精气通过脾胃运化在全身的 输布过程。
其次， 汗液的排泄与脾胃相关。 《灵枢 · 本脏篇》 曰： “卫气者， 所以温分肉， 充皮肤， 肥腠理， 司开合 者也” 。 故汗液的排泄与卫气密切相关， 《灵枢 · 五癃 津液别篇》谓 “脾胃之卫” ， 《素问·痹论篇》云： “卫 者， 水谷之悍气也” [1]356 ， 可见卫气由脾胃运化的水谷 精微产生， 故当脾胃损伤， 运化功能失调， 卫气不足， 汗液失司， 导致津液外泄形成汗证。 浊毒理论，追本求源 “浊” 即为浑浊， 具有黏滞、 重浊、 污秽之性。 其 包括湿、 痰、 食、 瘀等的一类病邪。 “毒” 即为毒害， 害人之物皆为毒， 其与热同源， 毒为热之极 [2] 。 浊毒 既为致病因素又为病理产物， 它对人体脏腑经络及 气血阴阳均能造成严重损害， 同时也是疾病发展过 程中， 气血津液运化失常， 致使湿、 痰、 瘀等外邪不 断积聚凝结产生具有毒害作用的病理产物 [3-4] ， 王教 授认为， 汗出异常多因饮食不节或外感湿邪， 损伤 脾胃， 浊毒内生， 蕴久化热， 湿热熏蒸， 不得四散， 循 经蒸腾于上， 迫津外泄， 则头汗出； 浊毒阻滞中焦脾 胃， 蕴久化热， 日久则灼伤营阴， 故汗出多发夜间， 名 曰盗汗； 浊毒淤滞， 中焦气化不足， 胃中干涸， 中土虚 衰， 气血不足， 统摄无权， 发为自汗； 浊毒蕴蒸， 迫津 为汗， 旁达四肢则为手足汗出。
病案举隅
1. 但头汗出 患者某， 女， 42岁 ， 2015年4月30日 初诊。 主诉： 间断但头汗出3月余， 加重伴胃脘胀满2 周。 初诊症见： 但头汗出， 下半身凉， 胃脘胀满， 堵闷， 头晕， 眼部不适， 口中异味， 纳差， 寐欠安， 大便日1 次， 偏干。 舌暗红， 苔黄厚腻， 脉弦。 电子胃镜示： 慢 性非萎缩性胃炎伴糜烂。 西医诊断： 慢性非萎缩性胃 炎； 中医诊断： 汗证； 中医证型： 浊毒内蕴证。 治以化 浊解毒， 方用： 木香6g， 白芍15g， 黄连9g， 生薏苡仁 30g， 徐长卿15g， 茯苓20g， 黄芩10g， 老鹳草15g， 生龙 骨 （先煎） 20g， 生牡蛎 （先煎） 20g， 藿香9g， 仙鹤草15g， 蔓 荆子9g， 藁本9g， 柴胡15g， 香附15g， 苏梗10g， 清半夏 9g。 7剂， 日1剂， 水煎服， 分早晚两次温服。 服药7剂 后复诊， 但头汗出症状有所改善， 下肢发凉较初诊时 明显改善， 胃脘胀满好转， 纳可。 原方再服7剂， 则头 汗止， 诸症皆除。
按语： 头汗在临床上较为常见， 其多由湿热熏蒸， 阳明热盛所致， 正如元代朱丹溪 《脉因证治· 自汗头 汗》 所云： “胃热上熏头汗” 。 《赤水玄珠· 汗门》云： “每饮食入腹， 则登时头面汗出如雨剂颈而还， 稍顷自 收。 此胃中有热， 阳气虚甚而然。 何则？ 头面属阳明， 饮 食入胃， 冲动其热， 如雾露之升腾， 越出而为汗” 。
该患者症状较特殊， 即但头汗出伴下肢发凉的 上热下寒症状， 此症状在慢性胃炎患者中较常出现， 王教授认为在治疗时应辨明寒热虚实， 其本质在于 “热” 而非 “寒” ， 因浊毒内蕴， 湿热中阻， 不得四散， 循经蒸腾于上， 迫津外泄， 则但头汗出； 浊毒阻络， 阳郁不得外达， 故见下身发凉。 故在初诊时以化浊解 毒， 健脾和胃为法， 方中黄芩、 黄连、 柴胡、 苏梗化浊 解毒为君， 广木香、 藿香、 香附理气和胃， 健脾消食为 臣， 佐以薏苡仁、 茯苓利水渗湿， 生龙骨、 生牡蛎固 涩敛汗并可安神， 白芍益阴和营， 老鹳草、 仙鹤草、 徐 长卿清热解毒， 藁本、 蔓荆子清利头目， 诸药合用， 化浊毒， 清湿热， 健脾胃， 通经络， 固腠理， 则汗出 自除。
2. 手足心汗 患者某， 男， 35岁， 2016年1月8日 初诊。 主诉： 间断手足心出汗1月余， 加重5天。 初诊症 见： 手足心出汗， 发热， 偶有胃脘胀痛， 偶有烧心、 反 酸， 饭后嗳气， 纳少， 寐欠安， 大便日1次， 黏腻不爽， 舌暗红， 苔黄腻， 脉弦。 电子胃镜示： 慢性非萎缩性胃 炎。 西医诊断： 慢性萎缩性胃炎； 中医诊断： 汗证； 中 医证型： 湿热中阻证。 治以清利湿热， 理气宽中。 方 用： 茵陈15g， 黄芩12g， 黄连12g， 陈皮9g， 竹茹9g， 清 半夏9g， 柴胡15g， 香附15g， 苏梗9g， 青皮12g， 石菖蒲 15g， 郁金12g， 元胡15g， 白芷10g， 海螵蛸15g， 瓦楞子 30g， 鸡内金20g， 夜交藤15g， 生薏苡仁30g。 7剂， 日1 剂， 水煎服， 分早晚两次温服。 服药1周后， 患者胃脘 胀痛症状缓解， 偶有烧心， 无反酸， 手足心汗出白天 不明显， 但仍偶有夜间出现， 故原方基础上， 随症加 减， 继服1个月， 不适症状基本消除， 未见其他明显 不适。
按语： 异常汗出伴有胃脘不适者， 其中手足心多 汗也是常见症状之一， 本例患者因过食肥甘厚腻， 且 素体湿热偏盛， 以致湿热内盛， 邪热郁蒸， 并根据汗 出性质及舌苔黄腻， 脉象弦可辨为湿热证， 其因湿 热蕴结于胃， 迫津为汗， 旁达四肢则为手足心汗， 《医 编》云： “手足汗， 别处无汗， 脾胃之热达于四肢也” 。 脾胃主四肢肌肉， 若湿热到达四肢， 迫津外泄则手足 心汗出。 治当清利湿热， 理气宽中。 方中以茵陈、 黄 芩、 黄连、 清半夏清利湿热为君药； 以陈皮、 青皮、 香 附、 苏梗理气健脾为臣药； 佐以元胡、 白芷行气止痛； 海螵蛸、 瓦楞子制酸止痛， 竹茹润肠通便， 石菖蒲、 郁金、 生薏苡仁、 鸡内金健脾和胃， 夜交藤养心安神， 使神定胃自安。 王教授在治疗此证上认为汗出为标， 湿热才是根本， 治疗时应标本兼顾， 不可单纯止汗， 以防闭门留寇。
3. 盗汗 患者某， 女， 50岁， 2016年3月18日初 诊。 主诉： 间断盗汗1月余， 加重7天。 初诊症见： 夜间 盗汗， 汗黏而臭， 晨起口干、 口苦， 胃脘烧灼感， 空腹 明显， 平素情志不舒， 两胁肋胀痛， 饭后嗳气， 纳少， 寐欠安， 大便1日1行， 舌红， 中有裂纹， 苔中根部薄黄 腻， 脉弦数。 电子胃镜示： 胆汁反流性胃炎。 西医诊 断： 胆汁反流性胃炎； 中医诊断： 盗汗病； 中医证型： 肝郁气滞， 湿热中阻证。 治以疏肝泄热， 和胃化湿。 方 用： 浮小麦30g， 栀子10g， 龙胆草9g， 茯苓20g， 生薏苡 仁30g， 生地黄15g， 枳实15g， 厚朴12g， 青皮12g， 夏枯 草15g， 地骨皮15g， 浙贝母15g， 海螵蛸15g， 茵陈30g， 黄连12g， 黄芩12g。 7剂， 日1剂， 水煎服， 分早晚两次 温服。 服药7剂后， 患者盗汗有所改善， 胃脘烧灼感症 状缓解， 两胁肋胀痛明显减轻， 但仍有口干苦， 故原 方基础上， 随症加减， 坚持服药2个月， 不适症状基本 消除。
按语： 盗汗是指入睡后异常汗出， 醒后则止的 一种病证， 《明医指掌 · 自汗盗汗心汗证》云： “盗汗 者， 睡而出觉而收， 如寇盗然， 故以名之” 。 其病亦 有虚实之分， 虚证可分表虚不固、 气阴亏虚及阴虚火 旺， 实证可有邪热蒸盛。 王教授认为盗汗不尽属阴 虚， 当抓住根本， 明确病因， 辨证论治。
该患者平素情志不舒， 以致肝郁气滞， 湿热中 阻， 故见两胁胀痛， 口干， 口苦； 肝郁化火， 横逆犯 胃， 故见胃脘烧灼感， 嗳气； 湿热蒸盛， 迫津外泄， 加之湿热日久则灼伤营阴， 阴虚则津液不藏而为盗 汗， 汗黏而臭。 治当以疏肝泄热， 和胃化湿为原则， 方 中龙胆草、 栀子清肝泄热， 枳实、 厚朴、 青皮疏肝理 气， 黄芩、 黄连清热燥湿， 生地黄、 地骨皮滋阴生津， 同时不忘标本兼顾， 加茵陈、 夏枯草以化浊解毒， 茯 苓、 生薏苡仁和胃化湿， 浮小麦敛阴止汗， 浙贝母、 海 螵蛸制酸止痛。 在治疗此证上， 王教授认为临床上 常有阴虚盗汗之说， 但不能一概而论， 本病是 “实” 而非 “虚” ， 当明辨病机是关键， 分清虚实， 不可一味 应用滋阴之品， 当抓住根本， 方可见效。
4. 自汗 患者某， 女， 62岁， 2016年7月18日初 诊。 主诉： 间断动则汗出半月余， 加重伴头身困重3 天。 初诊症见： 动则汗出， 头身困重， 胃脘隐痛， 少气 乏力， 四肢酸重， 纳呆， 寐欠安， 大便质稀， 黏腻不 爽， 舌暗红， 苔白腻， 脉滑。 电子胃镜示： 慢性非萎缩 性胃炎。 西医诊断： 慢性非萎缩性胃炎； 中医诊断： 自汗； 中医证型： 脾虚湿困证。 治以燥湿健脾， 收敛 止汗。 方用： 藿香9g， 佩兰9g， 厚朴12g， 砂仁6g， 生薏 苡仁30g， 茯苓20g， 陈皮9g， 大腹皮10g， 生牡蛎20g， 白芷10g， 元胡15g。 7剂， 日1剂， 水煎服， 分早晚两次 温服。 服药14剂后， 患者汗出大减， 胃脘隐痛症状缓 解， 头身困重及四肢酸重明显减轻， 但仍有显现， 故 原方基础上， 随症加减， 坚持服药1个月， 不适症状基 本消除。
按语： 自汗是临床常见疾病， 具有动则汗出之特 点， 《景岳全书·汗证》云: “自汗者， 濈濈然无时， 而 动作则益甚” 。 其病机复杂， 历代医家普遍认为其当 属气虚、 阳虚， 故当以补药之剂治之。 王教授通过多 年临床观察， 认为自汗固然有阳虚、 气虚之因， 但湿 邪引起的自汗实证在临床也很常见， 尤其是慢性胃炎 的患者， 大多以实为主。 故王教授治疗慢性胃炎伴自 汗者， 首当辨明虚实。
本例患者外感湿邪， 加之素体湿盛， 以致湿邪阻 滞中焦， 不通则痛， 故见胃脘隐痛； 湿性重浊黏腻， 故 见头身困重， 缠绵难愈， 大便黏腻不爽； 脾主四肢， 湿 邪困脾， 则见四肢酸重， 少气乏力； 脾胃升降失常， 运 化失职， 津液不布， 故见自汗。 故当以燥湿健脾， 收敛 止汗为原则， 方用藿香、 佩兰、 砂仁化湿和中共为君 药； 生薏苡仁、 茯苓利水渗湿， 健脾宁心为臣； 佐以陈 皮、 厚朴燥湿健脾， 大腹皮行气宽中元胡、 白芷行气 止痛， 生牡蛎收涩止汗， 全方以祛湿为主， 佐以行气、 健脾、 敛汗， 诸药合用， 达到祛邪不伤正， 收敛而不留 寇之效。
小结
王彦刚教授认为治疗汗证， 辨明病机是关键。 因病情反复， 症状繁多， 往往出现真热假寒或真实假 虚等症状， 故治疗上应首当明辨虚实寒热。 汗出异常 者伴见胃脘不适者， 不可单纯止汗， 以防闭门留寇。 应结合慢性胃炎的病因病机， 从根本上施治， 以化浊 解毒为主， 辨证论治， 主次分明， 标本兼顾， 才能使 各种汗出异常得以痊愈。
来源：中华中医药杂志 作者：郝新宇 王彦刚 柴娟 胡阳