【每周一例】72期讨论实录 肺空洞也会声东击西！
肺部影像联盟
肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正！
病例资料
微信群评论区精彩留言
群内讨论
张延军:
右肺下叶空洞，内壁欠光滑，内有分隔，增强后空洞下壁见壁结节，腔内见液平面，右下肺门增大，临床炎性指标升高，但抗炎治疗后效果不佳，考虑恶性并感染。
joyzhy:
中老年男性，右下肺巨大厚壁空洞，液平，临床及实验室检查提示炎性改变，考虑感染肯定有，是否为肿瘤空洞合并感染。影像近端支气管截断，同侧肺门淋巴结肿大，空洞壁厚薄不均匀，需要考虑鳞癌合并感染。建议活检或短期治疗后复查。
那个人:
老年男性，COPD病史，糖尿病是否有，交代不清楚。痰不多。影像，大空洞，空洞壁薄，未见明确壁结节，壁上支气管通行，空洞内分割，液平。和胸膜关系扶墙，伴胸腔积液，糖尿病相关，重点关注毛霉菌。鳞癌伴感染也带排。单纯肺脓肿，临床似乎不太支持。
尘缘:
这个病人血糖6.98,我想知道，他原来有没有糖尿病史？
恶默默:
没有
宇宙:
右肺下叶厚壁空洞，宽基底与胸膜相连，病灶周围磨玻璃影，前方血管推移，壁薄厚不均，可见壁结节及空泡，不均匀强化，洞内液平，右肺门淋巴结增大，右侧胸水，考虑鳞癌合并感染，鉴别结核，脓肿
红日东升:
中年男性，咳嗽咳痰加重1月，之后痰中带血，发热，消瘦，常规抗感染治疗无效。白细胞升高，血糖高，贫血。右肺下叶巨大空洞，内见液平面，空洞周围可见渗出，伴右侧胸腔积液。考虑感染或肿瘤合并感染，首先考虑毛霉，其次鳞癌伴感染。
徐飞:
老年男性，肺气肿背景，抗炎无效，右肺下叶厚壁空洞，壁可见结节，欠光滑，轻度强化，内见液平，右肺下叶基底段支气管显示不清，考虑鳞癌伴感染。
丽:
右肺下叶空洞性病变，边缘模糊，可见片状高密度影，空洞内壁欠规整，里面不太干净，可见气液平面，右肺另见散在片状高密度影，伴右侧胸腔积液，白细胞高，考虑感染性病变，毛霉？鉴别鳞癌伴感染
傅昌瑜:
52岁男性，反复咳嗽咳痰10余年，气促2年余，加重1月。近1月来伴畏寒发热、痰中带血、消瘦，抗感染治疗效果差。白细胞计数升高。胸部CT：右下叶基底段以下支气管狭窄，右下肺空洞，周围有磨玻璃病变，壁厚薄不均，部分壁不均匀强化，见壁结节，内见气液平面。考虑恶性病变合并感染，鳞癌可能性大。
蔣勝華:
患者慢阻肺，加重，发热，胸部CT“右下肺空洞、内壁光滑，见液平，胸腔积液，右肺多发斑片影”，低蛋白血症，考虑感染性病变，奴卡，星座链球菌待排
刘丹:
右肺下叶空洞，有液平及壁结节，常规抗感染治疗无效，增强不均匀强化，右侧胸腔积液。考虑鳞癌并感染？
小锁:
临床资料：中老年男性，白细胞 16.92*10^9/L。
CT：右肺下叶巨大空洞，洞壁结节状改变，内有分隔，液平征，下叶支气管明显狭窄，右侧胸腔积液，增强病灶中度强化，考虑鳞癌空洞并感染，鉴别肺脓肿。
小丽:
右下肺空洞性病灶，周围可见磨玻璃阴影及实变影，实变影内可见支气管通过，右下肺背段支气管壁增厚，右中肺可见斑片状模糊影及小叶中心结节、胸膜下结节，考虑感染性病变，鉴别于鳞癌
生来征服～浪子:
右肺下叶空洞，壁厚薄不均，内似有条状分隔及壁结节，腔内见液平面，白细胞高，考虑鳞癌并感染。
张玉:
中年男性，从病史看，有慢性支气管炎，慢性发热消瘦1月，入院检查，炎症指标高，血糖略高，血压低，右肺空洞伴液平，考虑感染，肺克？结核？恶性待排
红星:
反复咳嗽、咳痰10余年，气短2年余，加重1月余。右肺下叶巨大空洞，内壁欠光整，壁厚薄不等，病灶边上见钙化灶，周围斑片状模糊影，合并胸腔积液。其余肺叶无播散病灶。考虑空洞型肺癌，鳞癌？鉴别诊断：肺结核？脓肿？真菌性感染？
我心飞翔:
中年男性，慢性病史急性加重，实验室检查：炎症指标升高，血糖高，低钾、低蛋白血症，抗感染效果差（用药不详），胸CT：右下肺巨大厚壁空洞，可见壁结节、气液平面，少量胸腔积液。考虑：1.奴卡 2.鳞癌伴感染 3.毛霉 4.结核。
弯弓射大雕:
右下肺叶厚壁空洞，宽基底，与胸膜相连，其前方的血管受压推移，空洞壁薄厚不一，有壁结节，增强不均匀强化，洞内有液平，右侧胸水，考虑：恶性，鳞癌并感染。鉴别诊断结核、肺脓肿
月亮圆了！:
中年男性，慢性病史急性加重，炎症反应反应重（白介素，血小板，白细胞均升高），血糖高，低钾，代谢性碱中毒、低蛋白血症、贫血等消耗症状，抗感染效果差（用药不详），气踹。胸CT：右下肺巨大厚壁空洞，可见壁结节、气液平面，少量胸腔积液。1、结核并感染，2、霉菌
尘缘:
分析过程就是：中年男性，慢性病程，亚急性加重+贫血，低蛋白血症，消瘦+巨大空洞，空洞壁不规则壁结节，壁结节不均匀强化+左肺门淋巴结肿大+单侧胸腔积液+空洞附近支气管沿壁厚=鳞癌，再加上发热，白细胞，中性粒增高，炎性指标高，说明合并感染。常规考虑结果就是：鳞癌合并感染。可是疑问来了，这么大一个空洞，为什么前面一直没痰中带血，而是抗感染治疗后出血增加，要高度怀疑毛霉对血管的破坏作用。所以我把毛霉考虑在第一。鳞癌伴感染排在后面。另外还要鉴别奴卡和结核。
大雄:
从目前的整个临床病程和实验室检查结果来看，还是符合感染性病变，或者至少存在感染。起病有一个月，亚急性病程，我考虑慢性肺脓肿，鳞癌不除外
这个1个月还只能算急性肺脓肿，要超过3个月才能算慢性
尘缘:
慢性肺脓肿，我也考虑过，但是病程与症状不合啊，原来脓肿没出血，现在经过抗感染后，反而出血了，说不通啊
南边:
老年男性，气喘10年，这次1个月，血糖高，低蛋白，白细胞、中性粒细胞高
CT示中叶有病灶
这些是感染吧
换个角度，假如没这个空洞，这些也可以有症状，这就让病史有点缺乏说服力
南边:
这些是啥
张延军:
有分隔，空洞下壁有异常强化区，壁结节
哦落花时节:
壁结节？
南边:
目前考虑：1、恶性：鳞癌并感染2、毛霉菌感染
一米阳光:
毛霉的话空洞内太干净了吧
没意见:
基底段管口闭掉了
尘缘:
常规分析，就是鳞癌伴感染，特殊感染（毛霉，结核，奴卡），再就是肺脓肿。
傅昌瑜:
毛霉？好像空洞壁、内外侧均没有毛毛的感觉
单纯脓肿？边缘模糊的磨玻璃似乎没有
前外侧的壁近乎没有
大雄:
这个壁我觉得算光整的吧
我怎么看不到壁结节？
磨玻璃就更不是鉴别点了
一米阳光:
毛霉嗜血管的，咳血应该严重吧
刘强:
这个壁厚薄不均
良孑:
白蛋白低，有否奴卡并鳞癌
奴卡是一个慢性化脓性病变
大雄:
白蛋白也还好吧，轻度低，低的是前白蛋白
傅昌瑜:
这里壁不均匀强化
南边:
脓肿这么久，常规来说内壁肉芽肿应该形成了
慢性，内壁应该很光滑，不太支持
大雄:
有肉芽组织啊
强化的不就是肉芽组织
1个月还算急性，3个月算慢性
这个人哪有免疫缺陷
尘缘:
这么大的脓肿，这个壁就显得有点不够厚了吧。
哦落花时节:
南边老师，单纯的鳞癌空洞会有液平吗？
南边:
少，可以有
M-Imaging :
糖尿病吧
不吝慷慨:
奴卡是腐烂植物的菌
大雄:
糖尿病没确诊吧
随机血糖才高那么一点，这个离糖尿病还远着呢
一个月前有空洞，那还是鳞癌不能排除，有老片对比的话，肺脓肿还是很好排除的，细菌性感染性病变，一个月总归是会有变化的
傅昌瑜:
奴卡是环境菌吧？
尘缘:
这个人考虑奴卡依据不充分。但也不敢绝对排除。
若尘:
这个人没奴卡高危诱因
南边：
中老年男性，大空洞、大病灶，内壁还有结节，常规角度还是要考虑鳞Ca
常规单纯细菌性脓肿，形成这么长时间，修复一定会有，那么内壁应该会有肉芽组织环
尘缘:
而且抗感染，还出血加重了，用常规感染和肺脓肿真的不好解释
若尘:
急性肺脓肿的话一个月前应该还是急性炎性渗出改变吧
南边：
其实血管炎也可以有这种表现，因为病灶内壁不清楚，血管炎是凝固性坏死，往往内壁有时候也不太清楚，毛霉也是凝固性坏死，也可以有部分液化形成气液平面，鳞Ca也可以形成液化坏死，这几种都属于凝固性坏死为主。所以癌肯定要考虑，其次是毛霉和血管炎。
结果：
大雄:
中叶腺癌跟这个洞没关系啊，空洞不是腺癌啊？
人家是支气管镜中叶的癌，空洞是下叶的
下叶是曲霉啊，曲霉性大空洞吗？
中叶有一点不张，支气管有堵塞
没意见:
片子看着管口应该是堵了
曲霉空洞不应该液性坏死
定植啊，肿瘤伴曲霉定植好理解啊
M-Imaging :
中叶腺癌 空洞曲霉吧
若尘:
空洞应就是慢性炎继发曲霉了
滴水海:
中叶腺癌，下叶呢
尘缘:
两个病理，一个腺癌，一个曲霉
不一定是曲霉，曲霉也许是定植，你可能是对的，那个可能也就是一个脓肿。
必有路:
右中肺支气管近端那团东西
大雄:
空洞和肿瘤都没关系
只要是空洞，曲霉都可以存在
中叶支气管确实堵了。
编辑：李 伟
审核：徐 晓
END