很多人知道甲减TSH是升高的，但是也有TSH不高的甲减，你知道吗？

甲状腺功能减退（简称甲减），在临床上是非常常见的一类疾病，其患病率不同的文献给的结果不一样。国外的统计资料显示：显性甲减的患病率为0.1%-2%不等。亚临床甲减的患病率更高，在成人达到4%-10%，中老年女性可能更高。

甲减的病因很多，其中较常见的病因是桥本甲状腺炎。但是你知道甲减有不同的类型吗？其实我们常说的甲减是指原发性甲减。

（关于桥本甲状腺炎相关知识，可参考我的桥本专栏）

什么是原发性甲减？它有什么特征？

原发甲减一般是指由于甲状腺本身的原因导致的甲状腺功能减退，超过95%的甲减都是原发性甲减，它的特点就是血清TSH浓度升高，血清T4浓度低下（临床甲减）或者血清T4浓度还在正常范围（亚临床甲减）。

有患者在其它医院做了甲功的检查，发现TSH在正常范围， T4浓度低下,这是甲减吗？可能有些经验不足的医生可能直接补充优甲乐来治疗。其实出现这种情况，我们还是要多考虑一下，实际的情况还是比较复杂。首先需要除外实验室的误差。因为每项检查理论上都可能出现实验误差，有些是批间差异，也有些是受外源因素干扰，特别是激素本身也可能出现波动。我觉得首先需要复查一下，把实验室的误差除外。另外就是了解有无甲减的一些表现，比如怕冷、脱发、乏力、月经不规律，甚至血脂的异常等；如果复查还是出现这个问题，同时又有甲减的典型表现，我们就要考虑有无继发性(中枢性)甲减。继发性甲减并不常见，多继发于下丘脑和垂体性疾病。我们需要进一步明确垂体是否有问题，比如说垂体肿瘤。

那么继发性(中枢性)甲减有什么特点：

它主要的表现是血清T4浓度降低，但血清TSH浓度未见升高甚至下降。

甲减的诊断一般并不困难，特别是原发性甲减，其中TSH的值变化非常重要。由于甲减的表现非常不特异，容易被忽视，比如乏力、记忆力下降、怕冷、情绪低落、月经不规律等等，这些表现也可以在其它疾病出现，比如更年期综合征、肥胖、糖尿病等等。所以，甲减的诊断主要还是通过实验室的检查，即甲状腺功能。一个完整的甲状腺功能检查包括：T3 ， T4 ， FT3， FT4， TSH ，TPOAb TGAb（我们通常称为甲功7项）；但是，我看到国外一般筛查甲减就查TSH,我觉得这主要是为了省钱，国外的医疗费用很贵。一般在TSH异常的情况下，才会进一步查T3，T4。

如果临床上诊断甲减，一般需要用左甲状腺素钠（L-T4）替代治疗，如优甲乐、雷替斯等。但是如果TSH轻度升高，血清T4值处于正常范围是否治疗，临床上会有些不同，因人而异，也取决医生的经验。一般的处理方法，TSH＞10mU/ml，建议给予L-T4替代治疗，TSH 4—10 mU/ml 之间，可以观察，也可以治疗。

如果患者的TSH正常，但明显存在甲减症状，那我们会复测血清TSH和T3，T4，以评估有无中枢性甲减。

其实还有一个争议比较多的地方就是TSH到底多少算正常。协和医院的TSH范围是0.38-4.34 mU/L，大多数医院也类似，稍微有些不同。但是很多专家认为在无甲状腺疾病的健康人群中，TSH的上限应为2.5mU/L或3mU/L；同时，专家们也提出血清TSH的值会随着年龄的增加或者肥胖而升高，也就是说即使它可能超出了我们所定义的范围，也可能是正常的。有文献认为健康的80岁以上的老年人TSH可高达6-8mU/L，而在病态肥胖患者中TSH可高达7.5mU/L。这就为临床的治疗选择增加了困难。

因为在由下丘脑或垂体病变引起的甲减中，TSH不会随T4的下降而相应增加。因此，必须根据症状和血清T4的值来判断治疗的效果,，这时候TSH的意义就不大了。有些轻型中枢性甲减，TSH也会升高，超出正常高限，我们不要以为是原发性甲减。因为TSH对T4的下降是非常敏感的，我们可以看到TSH升高与T4的下降明显不匹配，但这就需要医生有一定的临床经验。

以上是我个人的一些经验，仅供参考。甲减看起来容易，其实细纠起来也是非常复杂的，这需要医生不断地总结。作为患者或者普通人只需要知道：T3， T4与TSH的变化一般是相反的，如果变化是一致的，如同时升高或同时下降，就要考虑有无垂体的问题，当然最终还是要医生来帮你明确。