千古利水第一方——五苓散
五苓散出自《伤寒论》，是张仲景的利水名方，具有温阳化气利水之功，用以治疗包括太阳蓄水证在内的多种病证，临床使用广泛，效果显著，堪称千古利水第一名方。五苓散在药物组成、配伍特点、主治病机以及服用方法等方面颇具深意，值得中医学者仔细玩味，领会经方魅力之所在。
药物组成比例特点
五苓散中猪苓、白术、茯苓各一十八铢，泽泻一两六铢，桂枝半两，它们之间的剂量比等于3：3：3：5：2。根据汉代与现代度量衡的换算，24铢等于1两，16两等于1斤，1斤等于现在的250克，进行计量换算五苓散一剂方中各药物的剂量约为茯苓12克，白术12克，猪苓12克，泽泻20克，桂枝8克。而在《金匮要略》中关于五苓散药物组成的记载，方剂中药物的种类没有改变，而药物的用量则是按照比例给出，其中泽泻一两一分，猪苓、茯苓、白术各三分，桂枝二分，这里的分不是计量单位，而是比例概念，按照一两为四分，那么五苓散各药物之间的剂量组成比依旧是茯苓：白术：猪苓：泽泻：桂枝用量比值也是3：3：3：5：2。目前，关于五苓散的服用方法，包括散剂和汤剂两种。散剂一般按照原剂量服用，也可以按照剂量固定比服用，而汤剂的服用，则可以参考以上计算出的剂量。自古就有经方不传之秘在于用量。因此，科学、客观地把握五苓散的剂量，对于提高临床疗效具有积极作用。
配伍特点
五苓散，作为散剂，取发散之意，五味药之间，相互为用，相互为使，从而达到温阳、化气、利水、健脾的功效。利水以去水邪停蓄之标，温阳以治水饮内停之本，健脾则取五行相克制化之理，培中土以制停水。故张仲景以猪苓、茯苓、泽泻，导水下行，通利小便；白术甘温健脾，助脾运湿；桂枝辛温，通阳化气以行水，并兼以解表。五味药合用，共奏外解表邪，内通水腑，导水外出之功。成无己说：“苓者，令也，号令之令矣，通行津液，克伐肾邪，专为号令者，苓之功也”，指出五苓散即为通行水液之方。成无己又说：“水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣，白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐，泽泻味咸寒，泄饮导溺，必以咸为助，故泽泻为使，桂味辛热，肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥，散湿润燥，可以桂枝为使”。可见，五苓散全方一利、一补、一化，攻补相兼、宣摄阖合，化以助利、补以助化，补化相生，使体内停蓄之水一则随小便而出，一则随阳气蒸化布达周身，又可使身体内外之阳气周流气化，以防水饮再次停蓄。由是观之，五苓散的配伍特点使得其不仅能治水停之标，更重在治水停之本。
主治病机
蓄水证 《伤寒论》：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”。本条讲大汗出后，一则津液不足，则胃中干燥，当少少饮水以自救，待胃气恢复，则疾病向愈；若汗出伤阳，阳化气，气化则津行，阳气不足，则膀胱气化无力，故小便不利，水饮不能布散，故出现口渴，饮水而渴不解，脉浮、微热则是太阳经气受损，邪气不解之象。故用五苓散，内以化水饮，通行膀胱，外解表邪。病机特点为：太阳经气不利，水饮停蓄膀胱。证候特点：微热，消渴，小便不利。
水逆证 《伤寒论》：“中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。本条讲水饮内停，停蓄膀胱，阳气不能蒸化水液于全身，雾露之溉不彰，则渴而口燥烦，欲饮水而解，水入体内，与停饮相合，则蓄水愈重，便有格拒水饮于上而水入则吐的水逆证。病机与上文相似，证候特点：消渴、渴欲饮水、水入则吐或随饮随吐、小便不利。
水痞证 《伤寒论》：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利，五苓散主之”。本条讲下法误伤中阳，阳不化气，饮不蒸腾，水饮内停，影响脾胃气机斡旋，出现痞满，误以为痞证而用泻心汤中开邪结，药不对证，故“与泻心汤，痞不解”，渴而口燥烦，小便不利，水饮停蓄之明征也，故当用五苓散以温阳化气利水也。病机特点：水饮停蓄，中焦斡旋失司。证候特点：心下痞满，渴而口燥烦，小便不利。
烦证 《伤寒论》：“病在阳，宜以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散”。本条讲表阳被寒凉所劫，内有水饮停蓄，邪当解而不解，故烦躁不安。病机特点：表阳寒遏，水饮不化。证候特点：肉上粟起，弥更益烦，意欲饮水，不渴。
渴证 《伤寒论》：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之”“太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明，小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦，渴欲饮水，少少与之，但以法救之，渴者，宜五苓散”。以上三条皆太阳经气受损，寒水之气运行失司所致，津液无以上承所致，陈修园谓：“太阳主运行寒水之气，出入于胸中”。汗出伤阳，太阳经气受损，寒饮不化，故口渴而烦，病机特点：太阳经气受损，寒饮不化。证候特点：发汗后，烦渴不解，脉浮数。
霍乱吐泻 《伤寒论》：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之”。本条讲霍乱吐泻，表里两伤，头痛、发热者，表阳不解也，欲饮水者，水饮不化，津不上承也，当用五苓散外疏内利以和表里。病机特点：霍乱吐泻，表里两伤，表阳不解，津不上承。证候特点：头痛发热、热多欲饮水者。
痰饮内停证 《金匮要略》：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，五苓散主之”。本条讲中阳不足，痰饮内停，故“瘦人而脐下有悸”，阻滞气机，饮邪上扰清窍，故癫眩而吐涎沫。病机特点：中阳不足，饮邪不化，上扰清窍。证候特点：瘦人，脐下有悸，吐涎沫，癫眩。
综上可知，五苓散具有外疏内利之功，表里同病可用之，如表邪不解，水饮不化；单水饮停蓄者可用之，如水逆证之水入则吐；水饮不化，津不上承的渴证可用之，如汗出而渴者；痰饮内停，饮邪不去之证亦可用之，如饮邪上扰清窍之巅眩。可见经方之学习，重在明晰病机之演变，虽利水一方而有却诸病之功。
服用方法
关于服用方法，原文：“上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。”如法将息。散者，散也，发散之意，发表以驱外邪，散里以和津液，故作散剂以服之，旨在轻清流动而取效速也。白饮，即白米粥，白米粥调和散剂，一则白饮热助卫阳，甘调胃气，一则黏附调和药末而易于服用。多饮暖水，水之热以助药力，水之味以滋津液，令汗出而病得痊愈。所谓，汗出者，言正汗出也。《素问》：“阳加于阴谓之汗”，张仲景谓：“遍身折折微似有汗”，周身小汗出，此营卫调和之象，疾病向愈之征。叶天士谓：“养阴不在血，而在津与汗”，亦指津和而小汗出，内外通调，病邪自去。虽为将息之法，亦体现张仲景治疗外感疾病重视调和营卫的特点。
验案举隅
以下为笔者跟诊袁红霞老师门诊时记录的一例病案。
耿某，男，28岁。2017年9月5日就诊。
主诉：胃脘、后背胀满3个月。
现病史：患者1年前阑尾术后，逐渐出现胃脘部、后背胀满不适。口服奥美拉唑、莫沙必利等药物，症状加重，做胃镜提示慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌阴性。后症状持续存在，为求中医整体治疗，故就诊于袁红霞老师门诊。
刻下症见：患者后背胀满不适，偶有气窜两胁感，胃脘怕凉，四肢发凉，食凉则泻，晨起口苦，口渴唇干，不欲饮水，饮水则胃脘胀满，小便频并小便不利，大便溏，每日1~2次，诸症着急生气后加重，寐差多梦，舌淡红苔薄，边有齿痕，脉弦。
辨证：少阳阳明不和兼水饮内停，膀胱气化失司，处以柴胡加龙骨牡蛎汤合五苓散加减。
处方：柴胡15克，黄芩10克，太子参10克，半夏10克，茯神15克，酒军3克，桂枝10克，生龙牡各30克，泽泻25克，白术15克，猪苓15克。7剂。
复诊：服药7剂后，患者后背胀满略有缓解口渴唇干减轻，小便通利，他症从前。上方，改茯神为茯苓，加仙鹤草15克，天花粉10克。继服14剂。
三诊：患者后背胀满减轻，后背喜捣按，口渴唇干亦有缓解，小便通利，他症如前，上方去猪苓、泽泻，加茯苓、甘草、加味旋覆花汤（旋覆花、干姜、甘草、茜草），继服14剂。
四诊：患者后背胀满明显减轻，四肢转温，口渴唇干亦明显减轻，寐转安，上方加枳壳，继服14剂。后患者就诊多次，均已上方为主，稍作加减。经治3月余，后背胀满不适基本消失，处逍遥散加味疏肝健脾以善后。后随访，患者自述症状基本消失，偶有胀满，活动后即可缓解。
按：患者病起于术后，且失于治疗，诸症渐重，且顽固难除，若后背、胃脘胀满不适，气窜至两胁，此少阳阳明不和之象。《伤寒论》：“伤寒八九日，下之，胸满，烦，惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”少阳疏机不利，可见胸满、烦惊（气窜至两胁，寐差，梦多），阳明失其通降，可见胃脘牵引后背胀满不适；唇干口渴，小便不利，饮入胃则胀，多是中阳不振，水饮不化，膀胱气化失司之征。《伤寒论》：“若脉浮，小便不利，微热，消渴，五苓散主之”，说明饮邪内停，津不上承，可见消渴，膀胱气化不利，可见小便不利。脉弦主饮邪不化与气机郁滞，自古便有饮阻气机之说，其舌淡而有齿痕，又主中阳不振。故处方以柴胡加龙骨牡蛎汤两和少阳阳明，以五苓散温阳化气利水，冀得诸症少退，患者得安。三诊之后，患者已服药三周余，胀满不适减轻，唇干口渴大减，小便通利。袁红霞老师认为膀胱气化得权，惟中阳困顿，饮邪亦有内阻肝经之象（后背喜捣按），饮为阴邪，非温通不主宣达。张仲景有云：“病痰饮者当以温药和之”“肝着者，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之”。故去五苓散，再以加味旋覆花汤、茯苓甘草汤温阳化饮去滞。后饮邪渐化，诸症渐安，后以逍遥散疏肝健脾以善后。
纵观全案，最为要者，仍在五苓散方证之辨识。术后伤阳，本易停饮，久则膀胱气化不利，若不识此症，单用药消导攻伐，理气破滞，徒伤阳气，愈治愈重尔。袁师常以“喷壶”为喻，水停壶内，若非加压喷洒（温阳化气），安能得雾露之溉？临证每见水饮停蓄而致口渴、小便不利者，袁师多用五苓散以温阳化气治之，多有效验。（郑振涛 天津市安仁中医院 袁红霞名中医工作室）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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