青春期评估及常见疾病的诊断
编者按：青春期是人体生长发育的一个重要时期。您知道青春期有哪些重要征象和时间节点吗？临床实践中，我们如何判断是否需要进行青春期相关疾病的筛查？常见的青春期疾病——青春期延迟与性早熟的诊断流程是怎样的？下面，我们跟随中国人民解放军总医院母义明教授，一起了解下吧！
青春期是一个连续显著变化的过程，是出生后最显著的发育过程之一，伴随第二性征（男性化、女性化）的出现，是人体的发育及生育能力日渐成熟，达到成人最终身高及向成人社会心理发育的过程。青春期的一个重要特点就是起始于儿童青少年时期保持相对静息的下丘脑-垂体-性腺（HPG）轴的再激活，可使下丘脑特殊神经元脉冲式分泌促性腺激素释放激素（GnRH），刺激垂体合成并分泌卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH），进而刺激性腺类固醇激素合成和配子生成。但是，HPG轴启动的时间存在明显的异质性，其主要决定因素是基因，通常女孩的启动时间为8~13岁，男孩为9~14岁。
临床实践中，判断是否需要筛查青春期相关疾病的要素包括青春期重要征象和时间节点。
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青春期重要征象
我们首先要了解青春期的发育标志与分期（表1）。青春期时，女性乳房和阴毛、男性睾丸和外生殖器以及阴毛均会呈现连续的动态变化。需特别强调的是，我们还要关注身高及生长模式。青春期启动年龄可能会对身材比例产生影响。启动越晚，四肢相对上半身越长。青春期内分泌及影像学检查有助于评估青春期发育情况，判断是否需要筛查青春期相关疾病。例如，通过测定血睾酮、雌二醇、FSH和LH等激素水平、甲功、骨龄等进行初步评估，通过染色体核型、垂体MRI平扫、女性盆腔超声、GnRH试验、hCG试验、LH脉冲分泌模式、视力及视野、肾上腺相关激素检测等作进一步评估。
表1. 青春期发育的标志及分期（Tanner分期）
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青春期时间节点
对于女孩而言，我们需要掌握乳房发育、阴毛初现、生长速度加快、月经初潮几个重要的时间节点。其中，乳房发育（即乳房Tanner分期2期的乳房萌芽）是首先可观察到的青春期重要征象，平均年龄为10岁；阴毛初现一般在乳房发育后平均4个月左右出现；生长速度加快约在乳房萌芽后1年，并持续约2年，获得身高约为最终身高的18%，达到峰值身高速度（PHV）的平均年龄为11.5~12岁；月经初潮一般在身高猝长结束后约6个月出现，第二性征发育完成（乳房Tanner 4期和/或阴毛Tanner 5期）则约在月经初潮后1.5年。
对于男孩而言，睾丸增大（体积≥4 ml）是青春期最早出现的征象，平均年龄为11.5岁，约在阴茎生长（即生殖器Tanner 3期）和阴毛早现前6~12个月；生长速度加快一般于13.5岁达到PHV；精子初现通常在PHV发生之前，尿液中存在精子，是相对早期的青春期事件；变声通常发生于Tanner分期3和4期之间。
一般来说，若男孩9岁以前、女孩8岁以前青春期发动出现第二性征，视为性早熟；若男孩14岁、女孩13岁才青春期发动，应考虑青春期延迟。客观来说，青春期启动年龄受多种因素的影响，不同地域、种族、时代及生活环境存在一定的差异。有数据显示，青春期启动年龄与健康状况、营养水平及生活方式的改变有关。此外，调查显示，自19世纪到20世纪中期，很多国家女孩初潮的平均年龄呈现显著下降趋势。另有研究发现，女孩单纯乳房发育时间提前可能是由于暴露于内分泌干扰物或其他因素所致。
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青春期延迟
青春期延迟最常见的病因是体质性青春期生长发育延迟，但需要与高促性腺激素性性功能减退、性腺功能减退症（HH）以及功能性HH等相鉴别（表2），血清促性腺激素及生长模式评估对于上述疾病的鉴别诊断意义重大（图1~2）。举例来说，我们可通过下表中所述特征对青春期延迟与性幼稚进行鉴别诊断（表3）。
表2. 青春期延迟的病因和鉴别
图1. 男性青春期延迟
图2. 女性青春期延迟
表3. 青春期延迟与性幼稚的鉴别诊断
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性早熟
性早熟一般可分为部分性、真性和假性三种。其中，部分性性早熟包括单纯乳房发育、单纯阴毛早现及单纯月经早现；真性性早熟会伴有体格的过速发育，为GNRH依赖性或中枢性；假性性早熟则属于非GnRH依赖性。
就女性性早熟而言，若8岁前出现阴毛，应评估是否存在阴蒂增大、血清脱氢表雄酮（DHEAS）、皮质醇、17-羟孕酮（17-OHP）、游离睾酮等情况做进一步分析以判断性早熟的病因。若8岁前出现乳房发育，应评估是否有阴毛早现，若有则测定基础和LHRH刺激的LH水平以确定是否为真性性早熟，若无则应考虑是否有外源性激素的可能（图3）。男性性早熟的诊断流程见图4。
图3. 女性性早熟诊断
图4. 男性性早熟诊断
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）