钆塞酸增强 MRI 对非富血供肝胆期低信号结节的诊断价值

来源：影像时间

导语

点评专家介绍

刘建滨  教授

湖南省人民医院

放射科主任

郭大静  教授

研究背景

非富血供肝胆期低信号结节（NHHNs）是一种钆塞酸增强 MRI（EOB-MRI）肝胆期强化减低，而动脉期无明显强化的结节。NHHNs 有转变为典型富血供肝细胞癌 (HCC)^[1-3] 的风险，已有研究显示，在一年的随访期内，43.5% 的 NHHNs 转变为富血供 HCC^[4]（影像特征如下图）。在慢性丙型病毒性肝炎（HCV）感染患者中，抗病毒治疗并不能有效抑制 NHHNs 向 HCC 的转变^[5]。因此，慢性 HCV 感染患者评估 NHHNs 具有重要的临床意义。识别 NHHNs 有助于加强对 HCC 的监测，以便早期诊断。

图像来源：Shimizu T, J Magn Reson Imaging. 2019 May 23.

EOB-MRI 图像显示肝胆期（HBP）低信号，动脉期（HAP）无强化，为典型的 NHHNs（上图）。随访 19 个月后，该结节转变为典型的富血供 HCC，出现动脉期强化（下图）^[6]。

研究目的

本研究旨在探讨慢性 HCV 感染患者 NHHNs 的发生率和危险因素。

研究设计

本研究为一项回顾性队列研究，连续纳入 2008 年至 2017 年期间，来自日本大垣市民病院的 608 例受试者，受试者均为慢性 HCV 感染且无 HCC 病史的患者，所有患者在基线时均接受 EOB-MRI 检查，根据患者是否检出 NHHNs 分为两组。在基线时，记录受试者以下数据，包括年龄、性别、ALBI 指数、 FIB-4 指数、甲胎蛋白 AFP、HCV 基因型。所有患者的中位随访期为 1.45 年，EOB-MRI 检查的中位随访期为 3.4 年。在随访期内，记录 NHHNs 的检出情况，通过 logistic 回归分析探讨 NHHNs 发生率和相关危险因素。

研究结果

● 608 例患者中，515 例基线时无 NHHNs，93 例在基线时检出 NHHNs，其它基线特征如下：

● 随访期间，28 例（5.4%）基线无 NHHNs 的患者检出 NHHNs。第 1，3 和 5 年 NHHNs 的累积发生率分别为 1.8%，9.8% 和 16.4%：

● 通过多因素分析（包括年龄、性别、ALBI 指数、 FIB-4 指数、甲胎蛋白 AFP，HCV 基因型），仅 FIB-4 指数与 NHHNs 的发生独立相关：

● FIB-4 指数 ≥ 3.25（重度肝纤维化）的患者 NHHNs 发生率最高，其次为 FIB-4 指数 1.45-3.25（中度肝纤维化）和<1.45（轻度肝纤维化）的患者（P = 0.0020）。其中 FIB-4 指数 ≥ 3.25 患者在第 1，3 和 5 年 NHHNs 的累积发生率分别为 3.9%，13.3% 和 24.1%，而 FIB-4 指数<1.45 的患者中未出现 NHHNs：

● 28 例随访期检出 NHHNs 的患者中有 16 例 (57.1%) 转变为典型的富血供 HCC，中位间隔时间为 1.85 年 (IQR, 0.63-3.20 年)：

研究结论

在慢性 HCV 感染患者的随访期间，28 例（5.4%）基线无 NHHNs 的患者检出 NHHNs，第 1，3 和 5 年 NHHNs 的累积发生率分别为 1.8%，9.8% 和 16.4%；重度肝纤维化是 NHHNs 发生的重要危险因素。

专家点评

 刘建滨 教授：

HCC 是慢性 HCV 感染首要并发症 ^[7]。据统计，中国年 HCC 死亡人数约 36 万，其中丙肝继发 HCC 死亡率占 37.48%，且呈快速上升趋势 ^[8]。尽管目前 HCV 可以被根治，但是根治后的慢性丙肝患者仍存在 HCC 发生风险。因此，对慢性丙肝患者早期 HCC 监测，识别高危患者很有必要。既往研究表明，NHHNs 包括退变结节及部分早期 HCC 病变，提示这种病变很可能是 HCC 临床前阶段 ^[9]。因此，评估丙肝患者 NHHNs 的发生风险对于早期监测 HCC 具有重要的临床意义。

研究者通过基线无 NHHNs 慢性丙肝患者随访发现，FIB-4 指数与 NHHNs 的发生具有独立相关性，其中重度肝纤维化患者第 5 年 NHHNs 的发生率为 24.1%，而轻度肝纤维化患者未检出 NHHNs。提示对于慢性丙肝患者，重度肝纤维化是 NHHNs 存在或发生的重要危险因素。由于慢性丙肝患者人群数量庞大，有必要进行分级监测，本研究结果为慢性丙肝患者 HCC 监测强度的分级提供了理论依据。考虑到 NHHNs 出现的高风险，对于慢性丙肝合并重度肝纤维化患者，尽早行 EOB-MRI 检查显得尤为重要。

郭大静 教授：

该研究是一项回顾性队列研究，旨在探讨慢性 HCV 感染患者 NHHNs 的发生率和危险因素。随访记录基线无 NHHNs 的患者新发生 NHHNs 的累积发生率，同时采用 logistic 回归分析，确定 NHHNs 发生的危险因素。

NHHNs 具有转变为 HCC 的风险，从研究设计角度而言，回顾性队列研究往往能够观察到比较完整的疾病发展过程。本研究的中位随访期为 1.45 年，EOB-MRI 检查的中位随访期为 3.4 年。通过随访研究，确认了 NHHNs 的发生率，以及 NHHNs 转化为 HCC 的比例和中位间隔时间。为了确定 NHHNs 的危险因素，该研究采取 logistic 回归分析进行评估，风险因素包括年龄、性别、ALBI 指数、 FIB-4 指数、甲胎蛋白 AFP、HCV 基因型。通过单因素分析发现，患者年龄、ALBI 指数、FIB-4 指数与 NHHNs 的发生具有相关性。

进一步控制混杂因素，采用多因素分析发现，仅有 FIB-4 指数与 NHHNs 的发生具有相关性。该研究最终得出重度肝纤维化是 NHHNs 发生的重要危险因素。中国为慢性乙型肝炎（HBV）高发国，HBV 相较于 HCV 感染患者具有不同的病理机制，所以 HBV 感染患者 NHHNs 发生的风险因素还需进一步研究。

本研究也具有一定的局限性，该研究中指出基线 FIB-4 指数<1.45 的患者中未检出 NHHNs。但是，肝纤维化是一个随疾病而进展的过程，部分患者的 FIB-4 指数在随访过程中增加，但是仍然按照 FIB-4 基线值进行分类。所以，对于轻度肝纤维化患者，还需要进行进一步临床观察。

参考文献

1.Kumada T, Toyoda H, Tada T, et al. Evolution of hypointense hepatocellular nodules observed only in the hepatobiliary phase of gadoxetatedisodium‐enhanced MRI. Am J Roentogenol. 2011;197:58‐63.

2.Komatsu N, Motosugi U, Maekawa S, et al. Hepatocellular carcinoma risk assessment using gadoxetic acid‐enhanced hepatocyte phase magnetic resonance imaging. Hepatol Res. 2014;44:1339‐1346.

3.Motosugi U, Ichikawa T, Sano K, et al. Outcome of hypovascular hepatic nodules revealing no gadoxetic acid uptake in patients with chronic liver disease. J Magn Reson Imaging. 2011;34:88‐94.

4.Kumada T, Toyoda H, Tada T, et al. Evolution of hypointense hepatocellular nodules observed only in the hepatobiliary phase of gadoxetate disodium‐enhanced MRI. Am J Roentogenol. 2011;197:58‐63.

5.Toyoda H, Kumada T, Tada T, et al. The impact of HCV eradication by direct‐acting antivirals on the transition of precancerous hepatic nodules to HCC: a prospective observational study. Liver Int. 2019;39:448‐454.

6.Shimizu T, Motosugi U, Komatsu N, et al. MRI-based risk factors of hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease: A prospective observational study.J Magn Reson Imaging. 2020 Feb;51(2):389-396.

7.Mohd Hanafiah K, Groeger J, Flaxman AD, Wiersma ST. Global epidemiology of hepatitis C virus infection: new estimates of age-specific antibody to HCV seroprevalence. Hepatology. 2013;57:1333-1342.

8. 王黎君, 殷鹏, 刘韫宁, 等. 1990 年与 2013 年中国人群肝癌疾病负担研究 [J]. 中华流行病学杂志. 2016:37(6):758-762.

9.Kogita S, Imai Y, Okada M, et al. Gd-EOB-DTPA-enhanced magnetic resonance images of hepatocellular carcinoma: correlation with histological grading and portal blood flow. Eur Radiol. 2010;20:2405-2413.

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