【许师解疑】晨僵髋痛十七载，从里治表四味安

医案

陈某，女，46岁

主诉

髋关节痛17年

现病史

患者于17年前无明显诱因出现双侧髋关节疼痛，右髋关节疼重，左髋关节疼较轻微，伴晨僵。诊断为强直性脊柱炎。

既往史

患者于2003年非典期间使用激素后出现经量减少，2005年起闭经，诊断为卵巢早衰。

刻下

不怕风冷，手脚不凉不麻。汗少。无头晕头痛。近日口干、口苦，饮可。胃纳可。脘腹部自觉冰凉。大便日1次，质可。无尿急尿频，无灼热。白带量少。无心慌胸闷。眠可，无梦。现需使用激素才有月经来潮，量少。

查体

脉浮弦滑。舌紫红质嫩，苔白腻。下睑暗红，目下卧蚕，眶周青筋，腹满。下肢袜痕，血络，轻度甲错，手心微温。

基础病机

表束

太阴伤血，里寒，水饮

阳明里热，里结，外燥，外热

方药

芍药甘草附子芎藭汤×30剂

方药组成

四味

芍药 四两  炙甘草 四两  附子 三枚  川芎 三两

服药后反馈

服药7剂后，晨僵已基本消失。月经量已增多。

许师分析

表上病机仅有表束，该如何解表？

该患者的辨证要点是，表上仅有表束，后面病机全部没有。这种患者，需要从里来解表。不可单纯攻表，否则血更少，更不能濡养。我们从里的病机可知，表的问题是由于里位血不能濡养，热结在内，营血不能在表敷布导致。所以，在养血，清热，除结，润燥基础上，兼顾表位即可。

这种表束如果用桂枝，会更加重。需要从血痹，闭结在内的层面去解。

患者的里热如何对治？

许师：患者里热层面，需要从血中治热。患者以血痹为所急所苦，血痹本就存在津血不可敷布濡养，不是津血真正的实。津血不足夹杂可产生实热虚热夹杂。患者目前无消水便难等实热症状，证明无阳明火证所急所苦，而是以血痹为所急所苦，所以用大量芍药来对治。大量芍药，可苦泄治热。

通常太阴的病以甘药为主，当太阴病传到风寒废水，加辛燥苦泄的药，如白术附子。此患者，血分痹阻不通在表上表现的尤为突出，我们需要在血药中选解表力更强的，而不是以甘药为主。太阴血痹药如芍药酸苦甘，黄芪甘温，桂枝味甘，大枣味甘，甘草味甘，生姜辛甘温，大多为甘药。而其中川芎是辛温，可更好解表。所以选用川芎。

用附子会不会伤津液？

许师：《伤寒论》68条：“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”发汗后，津血少了，复恶寒，表上出现风寒困束，是里的津血虚了，不可攻表。芍药甘草附子汤都是里位的药。在这基础上，患者有表的血痹，里的闭结，闭经，表上有四肢百骸所急所苦，加上川芎来解此种表。

今日所获

当症状的所急所苦在表，但病机的所急所苦在里，需要治里而解表。