结直肠癌同时性肝转移：同期 vs 分期切除研究进展

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结直肠癌肝转移最新进展

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北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息

结直肠癌同时性肝转移：

同期 vs 分期切除研究进展

本期主讲人   闫晓峦主治医师

引言

对于结直肠癌同时性肝转移的最佳手术顺序和方案包括同期切除和分期切除，分期切除又包括肝脏优先（liver first approach）和传统的原发灶优先两种。随着微创外科技术的进步，尤其是腹腔镜/机器人手术在胃肠手术的广泛应用，同期切除的比例越来越高。伴随而来的是关于同期和分期手术在近期并发症和远期疗效的差异的争论，如本公众号在2018-5-22金克敏医生提到：“目前对于结直肠癌同时性肝转移的最佳手术顺序和方案并无前瞻性RCT研究来进行证实”（结直肠癌同时性肝转移：同期切除vs分期切除？）。目前的回顾性研究都存在选择偏倚，虽然结论大都认为同期切除与分期切除，肝脏优先与原发灶优先的近远期疗效并无统计学差别，但是结论需要谨慎对待。”数年过去，这一领域的研究也有了一定的进展，本期及下一期拟向读者作相关介绍。

本期我们首先介绍一篇荟萃分析，了解现有的回顾性分析的总体结果。

在对查询到的1162篇相关研究进行筛选整合后，共有30个研究符合纳入要求，涉及5300例既往治疗患者的信息，其中2235例（42%）患者接受了同期切除，3065例（58%）患者接受了分期切除。

在研究的主要终点——术后总生存方面，同期切除和分期切除的结果是相似的（p = 0.601）。合并风险比为0.97（95％CI：0.88 – 1.08，Figure2）。而对其中13项高质量（NOS> 7）研究的亚组分析也得到了类似的结果（HR：0.98，95％CI：0.88-1.09，p = 0.751）。在这两种情况下，异质性水平较低，纳入的研究报告了一致的结果。

在次要终点——术后住院日方面，两组之间存在显著差异，同期切除组的平均住院时间缩短了6天以上[MD = -6.27（95％CI：-8.20，-4.34），p <0.001]。

而在手术时间、严重并发症（Clavien-Dindo III-IV）发生率、伤口感染、膈下/肝周脓肿、胆瘘、肝功能不全/衰竭、腹/盆腔脓肿、吻合口瘘和围手术期死亡率方面，两组未见明显差异（p>0.05）。

值得注意的是，尽管在荟萃分析中两组之间肝转移灶的数量和大小没有显着差异，但在分期切除组中双叶转移的患者比例明显更高。不仅如此，分期切除组患者术前接受新辅助治疗的比例更高，而新辅助治疗是一种常被用于控制疾病进展的策略。另外，虽然手术耗时两组相似，但分期切除组大范围肝切除的比例更高。因为入组研究提供的数据匹配度的限制，虽然缺乏有效的指标评价两组之间患者病情的严重程度是否匹配，但综合上述因素可以看出，分期切除组的患者病情有更加严重的趋势，因此现有研究是存在一定偏倚的。

此外，缺乏关于“同时性肝转移”、“可切除性”的明确定义，是选择偏倚的另一个潜在来源。显然，肝胆外科医生和肿瘤内科医生之间在对“可切除性”方面的认识存在着很大的差异，这也是提倡转移性结直肠癌MDT中务必包括肝胆外科医生的原因。

综上，这项meta分析表明目前对于同时性肝转移，同期切除和分期切除两种不同的手术方式，患者围术期严重并发症发生率和远期预后没有明显差异。但是，同期切除组的术后住院日明显缩短。这一源自于既往大宗回顾性研究的结论是否真实可靠，仍旧存疑，亟需前瞻性随机对照研究来进一步揭示，下期我们将进一步介绍首个结直肠癌同时性肝转移同期vs分期切除的RCT研究。

END