【病例实战】肾移植失败后回归透析，怎样治疗预后最好？

·病例简介·

45岁女性，曾移植来自已故捐赠者的肾脏器官，但移植9年后回归了血液透析。

她肾衰竭的最初原因是多血管炎伴肉芽肿病。移植时，群体反应性抗体（PRA）1级升高了73%，2级为100%，没有检测到供体特异性抗体。她接受了胸腺球蛋白的诱导，并维持使用泼尼松、霉菌素和他克莫司。

随后，她出现了两次急性抗体介导的排斥反应，使用血浆置换、静脉注射Ig和环磷酰胺治疗，第三次则用利妥昔单抗治疗。多瘤病毒BK亚型肾病和高血压、以及可逆性后部脑病综合征进一步增加了她病情的复杂性。该患者因血容量耗尽，而反复出现AKI，因此使用移植前建立的瘘管重新开始血液透析。

她的24小时尿量为1015毫升，目前使用的免疫抑制剂包括塔克莫司每天6毫克，霉酚酸钠360毫克，每天两次，泼尼松2.5毫克，隔天一次。

患者希望了解，透析与再次移植，哪种方案能带给她最好的生活质量？

Q1

以下哪项治疗方案，对生活质量改善的证据最有力？

A. 血液透析

B. 腹膜透析

C. 再次移植

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正确答案是C。

与从未肾脏移植的透析患者、和功能不佳的异体移植患者相比，移植失败后返回透析的患者死亡率明显更高，1年的死亡率约为20%，大多数死亡原因是心血管疾病、癌症或感染。而再次进行移植与死亡率降低88%相关。

非正确选项A分析：血液透析。

对于移植失败的患者，及时提供透析前护理并延长回归透析的时间，与开始透析后的生存率和健康相关的生活质量的改善有关。然而，即便如此，与初始透析的患者相比，重返透析的患者在贫血、营养、代谢性骨病和血管通路方面的管理并不理想。在加拿大的一个队列研究中，尽管与整个血液透析患者相比，返回透析的患者更年轻、更健康，但建立动脉静脉通路的比例却很低。可能的原因包括移植诊所缺乏足够的透析前教育，无法预测移植肾功能下降的轨迹，需要紧急开始透析，以及移植和透析团队之间缺乏沟通。维持免疫抑制剂可减少抗HLA抗体的发展，但可能导致更高的感染率、恶性肿瘤和代谢并发症。透析间隔时间仍然是病人生存的重要相关因素，突显了及时评估早期再移植的重要性。

非正确选项B分析：腹膜透析。

只有18%的患者在移植失败后重新进行透析时选择腹膜透析。在美国一项队列中，腹膜透析与移植失败后第一年的死亡风险较低有关，尽管后期生存率较低，但总生存率与血液透析治疗的患者相似。这些数据表明，在重返透析的患者中，增加腹膜透析的初始使用可能与改善预后有关，但BMI较高的患者和在较低的eGFR/残余肾功能水平上开始透析的患者除外。

综合评估上述信息后，病人同意进行再次移植。她的综合PRA为85%，如何调整她的免疫抑制剂方案？

Q2

在该患者中，免疫抑制剂的最佳方法是什么？

A. 维持目前的免疫抑制药物治疗

B. 逐渐减少免疫抑制药物的用量

C. 切除移植的肾脏并停止使用免疫抑制药物

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正确答案是B。

在移植失败后重返透析的患者中，关于免疫抑制药物的调整，并没有强有力的证据基础或普遍认可的建议方案。肾科医生必须考虑患者再移植的可能性、当前的抗体水平、抗体形成的风险、免疫抑制的风险和患者的偏好。

这名患者在移植前对其血管炎的管理中已经使用了大量的免疫抑制药物，并且在移植后出现了严重的BK感染。大多数患者在移植失败后会清除BK病毒，即使继续使用低剂量的免疫抑制，但在再次移植前通常需要确认病毒已清除。如果有持续的BK病毒复制的证据，应跟踪BK病毒载量。

与逐渐减少药物相比，快速停用免疫抑制药物与1类和2类PRA的增加有关，并有发展为供体特异性抗体的趋势。致敏性的增加从21%到68%不等，致敏性的增加与再移植的进一步延迟、早期排斥的高风险、整体移植失败和全因死亡率有关。此外，停用免疫抑制药物可能会引发进一步的移植排斥反应，导致更高的泼尼松剂量、住院治疗和需要进行移植肾切除。

一般来说，当患者因排异反应而出现早期移植失败时，免疫抑制药物的减量应更加缓慢。

非正确选项A分析：维持免疫抑制药物治疗。

目前的指南建议，如果有可能进行预防性再移植或在恢复透析后1年内进行再移植，则继续进行免疫抑制治疗。但对于没有活体亲属捐赠者的患者，这可能是一个不现实的目标，在移植失败后，高达60%的患者会出现过敏现象，而移植来自已故捐献者肾源的等待时间往往超过1年。

维持免疫抑制药物除了增加感染风险外，还有很多潜在的不良影响。钙调神经蛋白抑制剂与高血压、移植后糖尿病和血脂异常的风险较高有关。皮质激素与血脂异常、糖尿病、高血压、代谢性骨病和加速动脉硬化性血管疾病有关。然而，有限的数据表明，维持免疫抑制药物可以延长重返透析者的残余肾脏功能。

非正确选项C分析：移植肾切除术。

进行移植肾切除术是为了给未来的移植做准备，以便完全停用免疫抑制药物，并处理移植失败的慢性排异反应。有证据表明，与未进行肾切除术的患者相比，移植失败的患者出现新的供体特异性抗体的几率明显更高。进一步的研究表明，移植肾切除标本中的抗HLA被吸收，这表明抗体可能在肾切除术后释放到血液循环中。谨慎起见，可能在肾切除术后的一段时间内维持免疫抑制药物，尤其是在担心没有完全切除整个移植肾的情况下。研究显示，与没有进行肾切除的患者相比，切除移植肾与回归透析患者的生存率较高有关。

尽管存在这些观察性研究的结果，但在没有排异、坏死、感染或恶性肿瘤的证据下，常规使用肾切除术在失败的异体移植中仍然存在争议。在这名患者中，停用了霉菌素，继续使用他克莫司和小剂量泼尼松。

随后，她因发烧和移植肾疼痛入院，接受了静脉注射抗生素治疗，推测为肾盂肾炎，但症状没有缓解。由于可能出现排异反应，开始使用大剂量的泼尼松。CT扫描显示右髂窝弥漫性肿大，肾周软组织损伤，与右肾移植骨盆的扩张情况恶化有关。虽然移植肾的疼痛有所改善，发烧和寒战也随着泼尼松剂量的增加而消退，但患者还是接受了移植小组的评估，并进行了移植肾切除术。术后，她接受了48小时的压力剂量类固醇治疗。停用他克莫司，并在接下来的几周内逐渐减少泼尼松。目前，这名患者仍然在移植名单上。

回顾这位患者的情况，强调了需要尽早讨论肾移植失败患者的再次移植目标，认真审查免疫抑制药物的使用。另外，对于移植失败后重返透析的患者，移植和透析团队需要加强各个阶段的沟通，以改善患者预后。

参考文献：

Louise M. Moist and John S. Gill. Patient Management When Returning to Dialysis after a Failed Kidney Transplant. CJASN .2021. doi: https://doi.org/10.2215/CJN.19731220

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