黄煌教授经方医案随想(五)

消肚腩的大柴胡汤
今天，D女士高兴地告诉我，那方有效！肚子小了一圈，不再恶心厌油腻，大便畅通，人舒服多了！她年逾五十，体格结实，上身饱满充实，有脂肪肝、胃炎等病。上周因为两个月来腹胀严重，厌食油腻，反流、便秘，而来求方。当时，她舌苔厚，按之心下满痛，我不假思索，便投大柴胡汤原方：柴胡20克、黄芩10克、制半夏15克、枳壳15克、白芍15克、制大黄10克、干姜5克、红枣15克。嘱咐水煎服，日两次。

大柴胡汤是古代宿食病的专方，有止痛、除胀、通便、降逆、清热的功效，适用于以上腹部按之满痛为特征的疾病治疗和实热性体质的调理，胆囊炎胆石症、胰腺炎、胆汁反流性胃炎、支气管哮喘、高血压、高脂血症、脂肪肝等本方常用的疾病，有时也用于减肥。D女士就是一例。        大柴胡汤善于消肚腩。其人多见脸红油亮、上半身饱满，特别是上腹部胀满，脂肪堆积，用手按压上腹部，往往充实有力，犹如一只大大的红苹果。        大柴胡汤的减肥，是理气，是消积滞，是促进体内新陈代谢，直观地说，是通过增加大便量实现的。许多肥胖者，大多有腹胀便秘，舌苔厚，服用大柴胡汤后，大便顺畅，人顿觉轻松许多。        减肥，是当今热门的话题。许多人只知道去服用副作用很大的化学药，或盲目的节食或残酷地运动，那其实不是减肥，而是摧残自己的生命。经方的减肥却是另有天机，那就是因人而异，寻找个体差异，让你在舒服中减肥。大柴胡汤，不愧是千古相传的减肥良方。 大柴胡汤人能食而不敢食，食多即胀 [有位更年期的女性，多汗，体质好。一时不知辨为何体质。后得知患者有胆结石，想起黄师的经验，使用大柴胡汤，效果很好。大柴胡是更年期体质壮实女性经常使用之方。] 妻子的哮喘与大柴胡汤 我妻子患有支气管哮喘，前年曾大发。上周感冒又引发咳喘，胸闷痰堵，非常痛苦。按之两胁疼痛，不敢多吃，唯恐饱食后胀闷。其痰黄而粘，量不少。察其舌暗红边有瘀斑，是痰郁在内，肌体供氧不足，解痉平喘化痰是关键。我以大柴胡汤加连翘、山栀，方中柴胡用20克、枳壳枳实各用10克，赤芍白芍各用10克，并令泡服自制排痰散，当茶不拘时服，服药当天痰即减，且易吐，气趋平缓，而大便不泻。三天后基本无咳喘，但尚有白痰。再服原方，觉甚苦，大便不成形，日数次。她年轻时曾患心肌炎，肤白唇暗淡，以前咳喘发作常用桂枝汤加味，而不能用麻黄，此次虽有变化，但基本体质未变，便停大柴胡汤，为其煎服姜枣浓汤送服排痰散，次日即诸症悉除。      此案提示，第一，大柴胡汤不仅仅是用于治疗胰胆疾病，还可以用于哮喘，其解痉平喘的功效值得重视；第二，中病即止，有是证用是方，无是证即停是方。用大柴胡汤是治疗咳喘，而非调理体质。 排痰散解痉是白芍，哮喘病人的胸闷是可以用的。小青龙汤中也有芍药。后世有用芍药甘草汤治疗支气管哮喘的报道。 这里哮喘使用大柴胡汤不需要有口苦，但有腹胀、胸闷、大便不畅等。 “唯恐饱食后胀闷”似可视为机体的大柴胡证暗示，再将胸胁闷痛、痰黄视为主证，则大柴胡汤证具，也许可以这样理解 神方大柴胡 前天的门诊上，两个中年妇女接过方签，还是兴奋地说，这方真神，这方真神！原来，她俩是为在ICU抢救的老母亲来转方的。半月前，他们年近八十的老母亲因为发热气喘，被诊断为肺炎，在重症病房救治多日，因目睹同室某老翁服用中药而转危为安，遂找我开方，我以大柴胡汤合栀子厚朴汤汤，服药当夜，即能安卧；后因感冒发热，且大便干结且多痰，遂用大柴胡汤合小陷胸汤，也热退便畅，痰也易咯，众人皆称效果神奇。     大柴胡汤是著名经方，原用于心下按之满痛的宿食症，后世用于胰腺炎、胆石症等效如桴鼓，但此方用于呼吸道疾病，也是效果出奇。支气管炎痰多粘稠，可用大柴胡汤合厚朴汤；支气管哮喘胸满唇暗，大柴胡汤合桂枝茯苓丸；肺炎发热或支气管扩张，见痰黄粘稠，大柴胡汤合小陷胸汤，如出血，则大柴胡汤加黄连，都是我临床常用的合方，无不立竿见影。昨天在无锡遇到著名网友十世遗风先生，他也喜用大柴胡，说此乃神方！     大柴胡汤药不过八味，但使用面非常之广。高血压、高脂血症、偏头痛、肥胖、反流性胃炎、肠易激综合征、乳腺小叶增生、子宫肌瘤等均有效果。但必须要看其体质。一般体格健壮，以中老年较多。上腹部充实饱满，胀痛，进食后更甚，按压轻则为抵抗感或不适感，重则上腹部有明显压痛，腹肌紧张；多伴有嗳气、恶心或呕吐、反流、便秘、舌苔厚等。我曾经用大柴胡汤治疗一位中年妇女反复发作的心律失常，大柴胡汤加黄连数剂而愈，其依据就是其人丰满，稍多食即胀，胀即心悸。我一位本科生弟子曾用大柴胡汤加生薏苡仁，治疗一青年多发的寻常疣，七剂尽脱落，问其所据，答曰无所苦，其人壮实而已。想到日本学者森立之先生用大柴胡汤治疗阳痿，可见也是看其人而用方。      大柴胡汤治疗的不是一个病，更不是一个症状，应该是一种综合症或体质状态。如果有一天将大柴胡汤证的诊断标准和疗效评价标准建立，那天下许多医生均能用大柴胡汤，那神方大柴胡汤将名扬天下，活人无数！ 【想起当初刚想认真读黄老师的著作，就是因为一篇有关大柴胡的论文，文中黄老师用此方治疗了一例颈椎病，可谓闻所未闻，因为不管中医还是西医老师都说这个病没法治的。 【人也碰到一位患者，体格壮实，脸色红润，腹部充实，有高脂血症，大便溏结不定，按之心下不适，睡眠欠佳，予大柴胡汤加黄连，3剂，大便恢复正常。】 【半年前父亲的急性阑尾炎，就是两剂大柴胡汤+大黄牡丹皮汤搞定的】 【大柴胡汤确是神方，我常用大柴胡加桃核承气汤治脱发 【我有个病人体格十分壮实，但是最近感觉剑突下有个包块，感觉十分的不舒服，胃镜检查提示胃炎。摸之腹部脂肪肥厚，啤酒肚，曾板状，肌肉紧，形体偏胖，给大柴胡汤和三子养亲汤加减，效果十分理想，一个星期居然减肥五斤 ，两周减8斤，不舒服症状也消失， 患者因为外地人，回家过年未再复诊。】 【我是搞男科工作的，门诊病人很多，来自全各地。感觉目前阳痿病人愈来愈多，心里、代谢、血管、神经等因素均是重要的原因。但是对于肥胖病人，如果是肥胖，腹部脂肪偏紧或血脂高或面部痤疮多，大便偏干者，我常用大柴胡汤合三子养亲汤，等病人肥减下来后，病人神清气爽，阳痿紧跟着改善，效果十分好。三子养亲汤降血脂效果很好哦，化痰湿的。 】 【三子养亲汤是常规用量，我还常用“五子养亲汤”，五子养亲汤是我自己命名的，即苏子，白芥子，莱菔子，决明子，皂角刺，对于肥胖型阳痿效果很好，体重一减，脂肪少了，病人神清气爽，阳痿紧跟着就好啦，千万不能补】 【大柴胡汤在治疗颈椎病方面的应用很多，和葛根汤有时候不好区别，可能是葛根汤偏于强、疼。大柴胡偏于炎症的粘连，多见于肩周炎的粘连，古人就有指迷茯苓丸治疗肩凝的！】 【我治疗一女性病人右下腹疼痛，但又不像肠痈，但属于湿热淤血体质，处方大柴胡合大黄牡丹汤，服药6小时后，阴道出血少许，随后腹痛立止，整个疗程不过8小时以内。经方之神奇令自己意想不到！！！】【该女性病人就是一点淤血,大黄牡丹汤就可以了,好家伙来个大柴胡,该女确实要强壮点,不然命去半条.所以各位老师.用大柴胡一定只能在强人身上试.这方力大,效果快,大家有点要看神奇的调调!】 【我自己用过四逆散，是肾结石，当时痛得难受得要命，急跑到中医院急诊科，医生帮我肌注了曲马多然后静滴654-2，三个小时没止痛，征得医生同意，用了四逆散加元胡木香，30分钟就有感觉了，肚里咕嘟咕嘟的好象有什么在移动，没这么痛了，一小时后完全不痛了】 【我用大柴胡治自己的乳糜尿效果很好（大多在傍晚或子时尿白米汤样尿，很有规律，不能吃肉，特别是鸡鱼肉，一吃准尿白，尿后腰酸痛，哪天中午特别困，傍晚一定尿白。）一喝药2-3小时就感觉能治我病，很有效。】 【请问黄老师，CT示左下肺炎伴支气管扩张，表现为气喘，动则为甚，少咳，痰少而粘，无寒热，无明显的大柴胡汤证，脘腹不硬痛，在CT报告出来前曾经用过宣肺、化痰、平喘、健脾、益肾、敛气等方法，但动则气喘无明显改善，有时感觉胸口被什么东西抓紧似的。在来诊前曾经在西医内科就诊过，动态心电图正常】  那用大柴胡合桂枝茯苓丸看看。 【我的一位亲戚50岁。高血压，高血脂，脂肪肝，血糖有点不稳定，口臭很严重，眼结膜很黄，小便黄，大便正常，体格壮实。我就是用大柴胡汤加栀子12g，茵陈50g,连续服3个月一切正常】 【黄师就用此方治疗一位肩周炎女性患者，62岁。左肩痛半年余，不能抬起，服药5天竟然可以举手到头部。真是奇迹也！！！非亲眼所看简直难以相信。佩服之至】 温胆汤催乳 虽然每天食用猪蹄，C女士的奶水依然不多，宝宝每天需要配合奶粉4-5次方够吃，而本来就不瘦的她体更胖了，浑身上下都是松软的脂肪。她有着一双美丽的大眼睛，忽闪忽闪，还特别容易紧张，那天，她发现自己的肘部皮肤变粗糙，就怀疑生糖尿病；见孩子皮肤起红疹，便彻底忌食鱼虾。她的睡眠也不好，每夜乱梦纷纭，且常有噩梦。听她家人说，她小时候特别胆小，经常哭泣。这种体质就是我经常说的半夏人，她所表现的状态，应该属于温胆汤证。处方：姜半夏15克、茯苓15克、陈皮15克、生甘草5克、枳壳15克、竹茹10克、干姜5克、红枣20克。水煎，每日一剂。一周后她告诉我，奶水多了许多，孩子吃得砸巴砸巴响，而且配方奶粉也仅需每天2次了。问她睡眠如何？她说好多了，睡得踏实多了。我说，这方还能减肥呢！真的？电话里的她，笑得很开心。    这是一例对人用方的成功案例。乳汁的分泌与排出是一系列复杂的生理过程，焦虑、烦恼、恐惧、不安等情绪变化，都会影响乳汁的分泌与排出。温胆汤本不是催奶方，之所以能下乳，就是因为具有壮胆安神功能，对如C女士那样的易惊之人最为有效，这种体质，我经常简称为“半夏体质”。这种人，用以半夏为主药的温胆汤、半夏厚朴汤等，往往安全而有效。          头痛医头、脚痛医脚，这是医生所诟病的。催乳也是一样，不能一见少乳，就大量食用猪蹄、鱼汤、排骨汤、虾汤、黄豆汤等高蛋白食品，或随手开出诸如王不留行、漏芦、穿山甲、通草等所谓通乳药。说到底，还是要识别方证。有是证用是方，这是临床医生必须遵循的原则。 面红油腻者黄连温胆汤。 【肥胖的女人多温胆汤证，几年行医的一点小体会】 温胆汤，壮胆方 惊吓常常会致病，而压惊治病的最佳方是温胆汤。     有一中年男子，得一奇疾，讲话困难，欲话不得。CT、核磁共振等检查均无异常发现，病已半年余，影响工作，十分痛苦。视其人，面有光泽，目睛圆而有神，皮肤滋润，并无气血枯瘁之征，而舌不暗紫，脉不郁涩，也无瘀血之象。我思忖良久，乃断言非脑梗，其发病之前当受过惊吓。其人点头称是，云目睹女儿车祸一瞬，欲大声呼喊而不得，遂得此疾。用温胆汤愈。      又听江阴袁士良先生述一案，某女士，因骑车时突遇前面的拖拉机倒车，一时惊吓过度，导致流涎不止，日夜不休。也用温胆汤加味而愈。      温胆汤是中国传统的壮胆方，也可以看作是治疗当今常见的创伤后应激障碍（PTSD）的专方。之所以名温胆，是因为本方原治疗胆寒症。所谓胆寒，心惊胆战是也。 【温胆汤对自闭症的社会性退缩有一定帮助】 【危氏十味温胆汤亦是连建伟老师习用的壮胆方~】 【暑假时7岁侄子用过，当时是舌苔厚白腻，口气重，舌边3个溃疡，食欲差，烦躁，睡眠不安，脾气大，流口水，咬指甲，坐不住。这小家伙一向胆小，晚上不敢一个人到阳台上去。一直吃B2，小便很黄，大便正常，一天一次。 带到医院看了中医内科主任，告知详情，诊脉后开出一方。组方：竹茹，半夏，枳壳，茯苓，陈皮，甘草。2剂，1剂2天，所费不过4元。2剂后基本痊愈。】 应对当前感冒发热的实用方 为大众推荐几张治疗感冒发热的小方。     第一张，柴胡退热方：柴胡40克、生甘草10克、黄芩15克、连翘50克，水1500毫升。以水1500毫升，煮沸后调文火再煎煮30分钟，取汤液约600毫升，每次服150毫升，每三小时一次。适用于病毒性感冒的发热，多发热持续，汗出而不畅，面红身热，或咽喉痛，或咳嗽，或头痛。如汗出热退即可停服。如服药三次，仍然不得大汗，则要改方。如汗出多而热不退者，加生石膏50克。     第二张，麻黄退热方：生麻黄10克、生甘草5克、生石膏30克、桔梗10克、黄芩15克、栀子15克、连翘50克，煎煮半小时，每三小时服一次。如汗出热退即停服。适用于身体壮实，皮肤偏暗的病毒性感冒发热患者，表现为发热不退，无汗恶寒，多有咳嗽、咽痛、鼻塞、头痛者。如汗多加大石膏用量可达60克。有心脏病、贫血、消瘦、高龄的患者慎用。      第三张，三汁润肺饮：生萝卜、生梨子、生荸荠各等量，榨汁，每次饮用200毫升，一日3次。适用于感冒发热之后，咳嗽痰黄，大便干结者。 要看方证是否相应。如果体质壮实发热无汗，也可以用麻黄石膏剂的 【据我所诊治的当前患者情况来看，发热为主的多是发热恶寒无汗身疼痛咽痛的大青龙证，咳嗽为主者多是气上冲则咳的小青龙加石膏证。】 【第一张方子加蒲公英30，紫花地丁30，我以前在病房给高烧40度的病人用过，一天2帖，一天有效，两天退烧，也是一位温病基础很好的老中医传授的】 【入冬以来，多在空调呆着，出门开车，也很少锻炼，体质渐觉虚弱，这几天事情很多，出差在外，时觉寒气入骨，不知不觉感冒了，见四肢逆冷，鼻塞、鼻流清涕，涕如水样，可能要用麻黄附子细辛汤了，我取麻黄附子细辛汤温阳发汗化饮之意，晚上我用电水壶烧女儿红黄酒100ml许，加生姜大块、蒜三根、红糖一勺子，浓煎，喝完后，躺在床上，身体渐有出汗感觉，早上起来感冒症状没有了，今天一天都没有鼻塞、鼻涕症状！】 黄连解毒汤治疗月经过多 月经过多的G女士昨天复诊，告知本次月经来潮，经量已经明显变少。她48岁，有子宫肌瘤，月经量大有血块。上月初来诊，见其脉滑数，舌苔厚，一看便是火体，我用黄连解毒汤加大黄：黄连5克、黄芩10克、黄柏10克、栀子10克、制大黄5克，嘱隔天一剂。     更年期女性的月经过多，多见于火体，其人肤白唇红或黑红油亮，或多汗，或便秘，舌质多红，舌苔多厚，其脉搏滑数。并多伴有失眠、头昏痛、便秘等，经量大，血块多，妇科体检大多见子宫肌瘤。这种情况，用黄连解毒汤、泻心汤等方比较好。临床有效案例相当多。     黄连解毒汤止血，加大黄更好。古代黄连解毒汤用于温热病发斑，吐血衄血；黄连、黄芩、大黄的泻心汤，是经典止血方。两方相合，对于那些热性出血安全有效。     见此证用此方，本来不复杂。但是，临床也常常疑惑，比如年近七七，是否肝肾不足？比如出血量多，是否气不摄血？比如有子宫肌瘤，是否瘀血内结？于是，眼前开始模糊，思维开始混乱，药方开始变杂……。中医临床，需要参考前人经验，但有时这些经验，也会让你视野局限，这就是所谓的“成见”“陈说”。所以，临床用方，还真需要一种活泼虚怀的心境，方能识得方证。 加味五苓散治疗葡萄膜炎     9月3日，那位高大肥胖的Ｚ姓东北女子出现在门诊。她欣喜的告诉我，共服用105剂，视力恢复了， 左眼1.0，右眼0.8。而且体重下降10公斤！她今年47岁，双眼视力下降已经一年半以上，无明显诱因，眼红疼痛，曾诊断为“视神经炎”，后确诊为“葡萄膜炎”，并长期予以激素治疗，后来因害怕副作用而要求中医治疗。4月16日来门诊。当天眼科检查报告：视力左0.5，右0.5，眼压：左12.5，右13.0；右眼球结膜混合性充血+++，左眼混合性充血+，双眼角膜透明，未见KP，房水Tyn±，瞳孔不圆，右眼虹膜大部分后粘连，左眼虹膜部分后粘连，晶体混。眼底：视盘充血水肿，边界不清，后极部网膜混浊，黄斑中心光反射﹙－﹚。B超：双眼玻璃体混浊，网膜水肿。符合双眼葡萄膜炎的诊断。     我不是专科，如何治这个眼病？还是老办法，看人。其人身高167cm，体重100kg。两腿浮肿，舌胖大有齿痕。肥人真是多水湿啊！这种体质，五苓散、防己黄芪汤、越婢汤均有可能。问其何所苦？得知有视力下降，畏光，头痛、耳鸣，项背部拘急不适，小便少等证，我认定是五苓散证。其依据有二：第一，五苓散能治畏光。畏光，就是古人所说的“眩”，许多眼病患者大多表现为畏光、头晕、步履不稳等。而《伤寒论》五苓散的经典方证就有“眩”，本人也有用五苓散治疗青光眼的经验；第二，五苓散能治头痛，特别是伴有浮肿的头痛。而防己黄芪汤与越婢汤均不能治疗头痛与畏光。考虑到项背拘急，故加葛根；肥胖而下肢浮肿，加故怀牛膝；并嘱其平日用车前子一把泡水代茶，取其利水明目的功效。处方：桂枝20克、肉桂10克、白术30克、茯苓30克、猪苓30克、泽泻40克、葛根60克、怀牛膝60克，水煎，日分三次服用。叮嘱服药后忌冷物。从目前状况看，这张五苓散加味方治疗这位葡萄膜炎患者的经期疗效是满意的。      五苓散是否可以作为葡萄膜炎的专方？目前不能下结论。千人千面，千人千方，同样的疾病在具体的个体身上往往表现不一，葡萄膜炎也是一样，我曾经用甘草泻心汤治疗过，还有用小柴胡汤也治疗过。但是，至少可以将此病的常用经方谱建立起来，这样，在遇到这种疾病的时候，脑海里可以浮现这些方证，以供鉴别 今年47岁。经期她没有停药，也没有说月经量多的情况 认识猪苓汤 上周门诊上来了一位精神抖擞的老妇人，如果不自我介绍，我还真认不出来了。她是上个月我去宜兴看病时，从病房里用床推出来开方的那位膀胱占位术后一周的患者。那时，她脸色憔悴，小便出血，入夜汗出湿衣。我用的是猪苓汤加栀子甘草。老人高兴地告诉我，服药后很快血止汗收，睡眠好了，酸软的两下肢也有了力气。她说是我救了她。其实不是我，是经方救了她。 猪苓汤治淋，是张仲景的经验。所谓淋，就是以尿频尿急尿痛为特征的一类病症，并伴有尿血、口渴、浮肿、失眠等症状。现在常见的泌尿道感染和结石等，大多属于古代淋病的范畴。膀胱术后的尿血、盆腔肿瘤放疗后的膀胱炎肠炎等，女性的盆腔炎导致的带下淋漓、小便热痛，也能用猪苓汤。    猪苓汤的组成很简单，五味药，猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶，用量不大，各用一两。水煎，每日三次口服。此药我尝过，挺香，有点像咖啡加牛奶的感觉。效果也挺好，能很快消除尿路刺激症状。临床上多用原方，也可以加味，比如心烦舌红者，加栀子；小便涩赤疼痛，加生甘草；有脚癣黄带，加黄柏、栀子、甘草；如腹痛窘迫，加四逆散。    刚学医时，治疗尿路感染，总是想到抑菌消炎，少不了清热利湿的草药。对猪苓汤，就充满了怀疑，因为其中的药物根本就没有体外抑菌功效。我认识猪苓汤，是十多年前的同事李国鼎教授的介绍。他临床常用猪苓汤治疗尿路感染，不过，他不用阿胶，代之以止血的墨旱莲。后来，我也试用，果然有效。这才破了多年的思路的定势。所以学用经方，除了细读原文勤于临床外，还要广搜博采他人的经验，以启发思路，以增加见识。他山之石，可以攻玉，古人这句话，说得有理啊！ 【一老年性阴道炎，经常发作，用冲洗阴道和塞药，坐浴都总是无端反复，去年夏天吃了2剂猪苓汤，到现在也没有再犯。】 【猪苓汤对于尿道灼热效佳】 【猪苓汤用过两次  初学的时候  青年女子膀胱炎反复      一个小时就能见效 神了】 关于方病人思维模式的思考 ——方药本来就是治病的，寻找对病专方的思路本无可非议，但是，有的病人所患的疾病有很多种，许多基础性疾病慢性疾病集于一身，对病专方就不能解决问题了，这就需要辨别体质。体质其实还是病，只不过是一大类病，是多种基础性疾病的聚合。所以，病与体本来没有特别的差异，体是放大了的病，或者说是变慢了的病。 ——临床上，如果诊断明确，疾病单一，或者来势急骤，一般从病切入比较合适；如果疾病丛杂，或诊断不明确，或病程绵绵无期，一般可以从体切入比较合适。从病入手，容易抓住疾病的传变过程，容易见效；从体入手，容易抓住患病个体的差异性，比较安全。     ——中国古代固然在寻找对病方药，但限于疾病诊断分类的复杂和艰难，所以，更多地在辨体用方上积累了丰富的经验。现代的临床报道和实验研究资料，对研究方病结合提供了许多有用的信息。因此，要熟练地运用方病人的思路，必须中西古今皆收。方病人思路是一个开放系统，是一条九省通衢的阳光大道。     ——方病人三者都是实实在在的，极少歧义性，是开展实证医学研究的前提。在推广经方过程中，方病人思路简易可操作，也特别适用于初学或经过现代医学思维熏陶的爱好者。倒是沉迷教科书而疏于临床者，在五脏病机的缠绕中，往往感到方证难辨，心中疑云团团。因为讲＂方病人＂是以当下所见为依据，所谓的＂有是证用是方＂，是一种个体化差异寻求法，鲜活而实用；而从疾病分型脏腑病机入手，往往是胸中先有一成见，看当下时难免失真模糊。     ——为何要强调病与人的结合？可以说，没有一种疾病能脱离具体的人体而存在，也没有一个不生病的生命体。教科书可以将一个病的发展过程说得非常清楚，实验室也可以将疾病的原因以及机理弄得明明白白，但是，一到临床，疾病却变得十分迷离复杂。这就是临床的复杂性。强调病与人的结合， 是应对复杂的临床现象时的一种思维方式。    ——一个经方，主治疾病谱越复杂，对体质的要求越严格；主治疾病谱越简单，那可以忽略体质的甄别。 桂枝茯苓丸加大黄牛膝下瘀血如神 桂枝20克、茯苓20克、丹皮15克、赤芍30克、桃仁20克、怀牛膝60克、酒制大黄10克（如果大便干结，可以用生大黄的）。这是我给X女士的老父亲所开的处方——桂枝茯苓丸加大黄牛膝。      2个月前，x女士告诉我，他父亲胸闷异常，无法行走，恐为时不久，情绪低落，邀我出诊。前往x老居室，见其他虽然已经是90岁的高龄，但形体依然魁梧，只是脸色黝黑发红，端坐在椅子上，无法行走。诉说胸闷腹胀，观其腹部，硕大如鼓，犹如弥勒佛，按之不痛但也不柔软。而察其两下肢，浮肿，按之如泥。大便十分困难，必须依赖开塞露，否则干燥难解。我看是腰腿少腹有瘀血沉积，所以，苦腹胀。当用大剂桂枝茯苓丸加大黄牛膝。嘱七剂后联系。      一周后反馈，药后感到舒适，嘱效不更方，再服一月。昨天，X女士女士在电话中高兴地告诉我：他老父亲的肚子小了一圈，下肢浮肿也退了，大便顺畅。老人能够每天出来走走，心态好了许多。      桂枝茯苓丸善于消解少腹腰腿瘀血。女人痛经、漏下、闭经、不孕者，男人便秘、腰痛、前列腺增生、下肢浮肿、脚痛等，都可用此方。加大黄、怀牛膝更佳。大黄、桂枝、桃仁，为活血化瘀的经典组合，犹如桃园三结义，能通调血脉，清除淤积。牛膝利腰膝，能通经活血，并治少腹痛。前人所牛膝能引药下行，是否能如此不好说，但牛膝的作用部位在下肢，倒是明显的。而且，牛膝能治大肚子。先前治疗一中年男子，腹大如怀八月胎儿，外号大肚子。用大量牛膝后明显松快缩小。      桂枝茯苓丸加大黄、牛膝，我常用于各种血栓性疾病。X老就是下肢静脉血栓可能，如不加治疗，瘀血冲胸，也会酿成大祸。 糖尿病足必合四味健步汤。 桂枝茯苓丸对下肢静脉曲张是有效的，但是仅仅是缓解症状，控制发展，要治愈不可能。 最近治疗一个产妇，顺产三周后恶露仍为红色血性物，B超显示子宫底有7.8以及8.1毫米的强回声光条，医院建议马上清宫。病家畏惧，改服经方桂枝茯苓丸加大黄牛膝，9月1日服药，3剂血止，5日复查宫内已经很干净了。 【桂茯牛黄汤的活血化瘀下血的思路是临床一个重要思路！瘀血重者可加水蛭，犹如在委中刺血一样！临床体征见少腹硬满，少腹胀，小腹肌肉梆硬，见月经不正常、痛经、月经期少腹胀伴乳房胀痛和头疼及脾气暴躁等、腰椎病、腰疼、坐骨神经疼、下肢静脉迂曲、皮肤瘀血、瘀斑、病灶处压疼、沉重、酸胀、麻木、浮肿、痧疹、瘀血、发乌、肌肉条索状等瘀血症状都可以先刺血，再用本方调理！】 【黄芪桂枝五物汤加活血化瘀药，治疗下肢静脉曲张，有望治愈】 【试着用黄教授的桂枝茯苓丸加大黄牛膝7剂，手腕上的腱鞘囊肿竟然消了】 【近治一例子宫肌瘤术后病人,  长期腰骶,小腹痛, 下肢沉重者,  经用桂枝茯苓加大黄牛膝, 疗效卓著, 患者诉从未如此轻松.】 栀子厚朴汤合方治顽固性便秘 来自苏州的Z姑娘昨天来复诊了，这次的脸色红润，明亮的眼睛洋溢着喜悦。她兴奋地告诉我，服药以后每天能正常排便了！        她便秘多年，这一年来更加严重，必须服用大量泻药。经常腹胀、反流，而且，每夜尿意频急，严重影响睡眠。她为此辞去了工作。4月中旬来诊时，眼圈发黑，情绪低落。我先服用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤加连翘麻黄，无效；用大柴胡汤合栀子厚朴汤，依然无效；5月中旬三诊，我仍然用柴胡加龙骨牡蛎汤和栀子厚朴汤，不过服法变化，采用临睡前服用栀子厚朴汤加连翘：栀子20克、厚朴20克、枳壳20克、连翘60克。起床后服用柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡15克、黄芩5克、姜半夏15克、党参10克、桂枝12克、茯苓15克、制大黄10克、龙骨15克、牡蛎15克、干姜10克、红枣20克。以上两方每剂药均分两天服用。        柴胡加龙骨牡蛎汤也是治疗便秘的好方，但必须有神情抑郁以及失眠者，其人多表情淡漠。方中大黄柴胡，能推陈致新（《本经》），都有通便功效。这里要重点说一下栀子厚朴汤。        栀子厚朴汤见于《伤寒论》，治疗“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者”。心烦，是焦虑，是抑郁，就是睡眠障碍；腹满，是腹胀，是多气，是不欲食或食之无味，是便秘或欲便不能。卧起不安，是提示心烦腹满的程度。栀子厚朴汤能抗焦虑，除胀满，能助眠。当年读叶天士《临证指南医案》，见其用栀子豆豉等治疗便秘，一直不得其解，后来临床一多，发现许多便秘患者多有心烦胸闷失眠等，而此正是栀子证的“心中懊”“胸中窒”，而随着睡眠状况的好转，大便也随之而畅。连翘功效与栀子相近。《本经》说主“结热”，《药性论》说“除心家客热”。温病家治疗温邪入里，发热神昏，用连翘配犀角等，方如《温病条辨》清宫汤。连翘是疮家圣药，古代疡医将连翘治疗疮家睡卧不宁，方如《证治准绳》清心汤。我用连翘配栀子厚朴汤，除烦更胜原方，大剂量使用还能通便。        两方分服也是本案例的亮点。晚服栀子厚朴汤，早服柴胡加龙骨牡蛎汤的试用，基于两点考虑。一是古方加味合方应慎重，按原方煎煮是否更有效？二是栀子厚朴汤除烦，是否夜服利于睡眠？柴胡加龙骨牡蛎汤解郁，是否晨服可让白天神清气爽？效果还不错，Z姑娘服药后夜尿次数顿减，睡眠一好，白天情绪自然愉悦，气机畅达，大便自然顺解。 【 黄老师的这种做法是非常具有科学内涵的，我在1995年读过一本《现代时间医学-----生物钟与临床》，读后感悟很大，譬如我治疗消化性溃疡，慢性胃炎这类疾病是经常选用的一对药H2受体阻断剂如雷尼替丁+甲硝唑，是按照常规服法分次服用的，后来我把它改为一天的量睡前顿服，疗效明显加强而副作用（如甲硝唑的胃肠反应等）亦即减少。利尿剂安替舒通+速尿治疗腹水，把一天的量早上一次顿服，利尿效果明显加强，而副作用减少。使我在处理好多的疾病时改变常规服药方法即会提高疗效。    早年蒲辅周老中医在医案里记有早服香砂六君子丸，晚服金匮肾气丸的服法，名医门纯德有两方隔日交替服法而取效的经验。     同样黄老师的这种方法为我们取得疗效又增加了思路，非常值得研究学习。】 【时间节律也很重要，好多年前我就发现枸杞上午服用肚子涨得要命，晚上完全没问题。】 【我最近用黄老师的除烦汤治了2例烦躁，便秘患者，效果很好，】 【栀子一物单用即有通便作用，本人自己一次咽痛以单味鲜栀子煎服，不久即解了几次稀便，咽痛亦好转】 【我爱人便秘20多年，一江湖郎中要我每天晚上为爱人按摩肚脐眼，顺时针100下，逆时针100下，按摩一周后效果不很明显。后来我把按摩脊椎（从颈部向下快速按摩到尾椎部，2分钟，皮肤要发烫为好）和按摩肚脐结合起来，每天晚上临睡前按摩，坚持了一个月，我爱人的便秘就这样治断根了，现在过去了10多年了，一直正常。 另外再说一个看来的经验，是在《武汉晚报》看到的。一个70岁的男性老人患便秘，可能属于肠燥津枯型的，有一次老人想吃“豆腐脑”（武汉的叫法），家里人给买回来了，豆腐脑里还加了芝麻酱，这种吃法很少，但吃了一周的芝麻酱豆腐脑以后，老人的便秘好了。】 一看就准的桂枝汤证 离开南京那天，老Z女儿来信告诉我她父亲服汤药后持续多天的高热没了，自汗也止了。来台北后第3天，又收到她短信，告诉我不仅体温正常，食欲明显好转，而且腹泻也止了。      老Z今年50多岁，一个多月前发现胰腺占位，手术后十余天就开始发热，每天发热，持续20余天，最高达40度，有两次寒战异常，拥厚被三床仍嘎齿有声，每天发汗严重，日更衣四五次。但检查无炎症迹象。术后体重锐减10余公斤，可能是胰腺手术的原因，每天大便不成形或腹泻。那天我到病房看他，精神虽尚饱满，但脉洪大而搏指，但重按无力，两小腿肌肉萎缩而无浮肿。正气明显不足，虚劳重症。我用的是桂枝汤加人参。桂枝10克、肉桂10克、白芍20克、生甘草10克、生晒参15克、干姜10克、红枣30克。服药后当夜即无发热，3天后原方加麦芽糖50克、生晒参加至20克。从目前情况看，病情尚稳定。桂枝汤加人参方的退热止汗效果满意。        当时，我见多汗高热脉洪大，曾考虑过使用白虎加人参汤，但白虎汤证多身热面白便干结者，且其病或是外感暑热，或出血，或消渴，而老z病谱不合，而且面色黄而灰暗，其体也不合。也曾想用黄芪建中汤，后按其小腿，肌肉萎缩且无浮肿，就此排除；那为何不用五苓散？五苓散所治疗的蓄水证，老z不呕不渴，且无浮肿，也不在选择之列。当时，方证立判，没花几分钟。      我临床看病，用得比较多的是直觉思维，眼前先浮现数方证，然后逐个比照，最后选其最合适者。这种看病方式，要求医生精神饱满，方证方能跳得出，认得清。据说，清末苏北名医赵海仙必定大烟抽足以后才诊脉；大塚敬节先生晚年看病，需要喝葛根汤提神；我也曾经看到，日本京都坂口弘先生在进诊室之前，双手沐面，然后伸臂扩胸，嗨嗨