周末分享：聊聊三承气汤

聊聊三承气汤

末流郎中

说实话，承气汤原法，我用的不多，变法用了一些。客观说，我的理解并不深刻，但拂逆不过年轻人的热情，也只好就有限认知扯扯。

三承气，大小承气和调胃承气是也。出《伤寒论》。当然，仲景以后的医家有很多发扬，这里就不啰嗦了。

大承气：原方酒大黄四两，炙厚朴八两，枳实5枚，芒硝三合。

大家看，这个方中，厚朴的份量最重，八两。厚朴是个行气的药，它和枳实配合有消痞除满的功能。这个大黄，它是有推荡功用的，它攻结，散结。芒硝呢，它软坚散结，咸润消融。

在针对大承气汤证中痞满燥实四证中，分工非常明确的。理气药厚朴的量最大，这是大承气汤的一个特点。

临证功用呢，三个方向，一个是阳明腑实证。见诸大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之厚实，或见潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，应于指下，脉是沉实的。第二个是热结旁流，患者下利清水，色纯青，脐腹疼痛，细心按之，坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。第三个呢，里热实证导致的热厥、痉病或者发狂等。虽然一分为三的说，就病机而言，不外实热内积胃肠，热盛而津液大伤。这一点需要明确。

张秉成夫子强调，必须上中下三焦痞满燥实方可使用。而吴鞠通夫子也同样强调了这点。关于承气法的理解，吴是有卓识的，看看他《温病条辨》里的诸承气法，就知道了。但夫子讲，“承气者，胃气也……，仍系承胃腑本来下降之气，……故汤名承气”，此说有点让人不解。

承，顺承，承接，这个有次第关系的，它承什么呢？阳明居中土，万物所归，无所复传。说明承气，承的是杂气，不止一个来历。从五行的关系看，火生土，木克土，存在顺承关系，有木火之气的可能，另外，如果按开合枢，少阳外枢，升而开之为太阳，少阳内枢，合而降之为阳明，那么，从六经中阳明角度看，它降的是少阳相火。少阳相火里面，少阳三焦是升的，少阳胆是降的。所以黄元御说肝脾左升，胆胃右降。黄氏又说，胆胃右降，则肺气自降，这就说明阳明的降，也降金气。在中土里，脾升而胃降，胃为六腑之一，六腑以通为用，所以又有胃气自降的情况。这些情况，还有厥阴心包相火，都是借道阳明降下来的，木火土金都有关系，只有消除痞满燥实，消除邪热伤阴的局面，才能够把气“承”好，所以李阳波把它叫“顺气汤”，虽为戏说，还是有一定道理。当然，我们把握，痞满燥实，火邪伤阴，苔黄脉实，焦燥刺裂，这十六个字就可以用它了。打得一拳开，免得百拳来。

关于小承气，它组成为：酒大黄四两，炙厚朴二两，枳实三枚。除了大黄的量相同，厚朴比大承气汤少四分之三，枳实少五分之二，这个药量区别还是很大的，小一半的样子。这当然直接导致消痞除满力量的减小，这个不用去看原文，就知道，小承气汤证要轻些。也就是说，此方功能为轻下热结。其所主治，也是阳明腑实证。根据此方没用芒硝，可以确定它燥的程度要稍微轻些。这在舌象和脉象上，必然有区别。舌苔多是老黄，脉象多见滑疾。和大承气证的舌焦黄，脉滑实，还是有点区别的。

所以，谵语，潮热，大便秘结是常见的。痢疾初起，或脘腹胀满，里急后重者，审证的确，可以考虑使用。但是要跟霍乱，痛泻，伤食泻等要严加区别。不可马虎大意。

调胃承气：酒大黄四两，炙甘草二两，芒硝半升。嘿，还是比较有趣，三个承气汤里的大黄都是四两，毫无疑问，大黄是三个承气汤的君药，占有主导地位。在调胃承气里，用了和中的甘草，芒硝只有大承气的六分之一。施展推力的枳实厚朴都没有了，说明痞满是比较轻的。同时它的燥热存在，但未到实的程度。所以汪昂作汤头歌讲，“甘缓微和将胃保”，乃缓下热结法，其见证，多为大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满或谵语，舌苔正黄，黄腻，灰腻，滑腻，脉滑数。当然，我们也可以移用于肠胃热盛导致的发斑吐衄，口齿咽喉肿痛这一类。

这三个方，调胃承气汤缓下热结，小承气汤轻下热结，大承气汤峻下热结。同时在临床探索中，调胃承气汤是小承气汤的试探剂，小承气是大承气证的试探剂。

在临床运用中，我们要特别重视酒制，和大黄本身推陈出新的功能。在攻下的同时，大黄还具备清热解毒，活血化瘀的功能。这不仅仅有助于理解三承气攻下之外的功用，也有利于我们对桃核承气汤，大黄蛰虫丸，大柴胡汤中大黄的理解。

后世的跌打方剂和通淋方剂中的大黄呢？同样有助于理解。

关于大承气汤的圆通应用，郑钦安夫子言之甚详，关于小承气，说实话，实战经验不多，不敢说它的推广应用。调胃承气汤，大家去看看，承气保和丸，是不是很妙？至于调胃承气到凉膈散到防风通圣，则又别有洞天了。就聊到这里，望贤者正之。

末流郎中谨上

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