周末分享：金匮要略释义与方解（30）黄疸病脉并治第十六
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金匮要略释义与方解（30）
黄疸病脉并治第十六（上）
王东海
【原文】寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痺，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行，趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷；紧则为寒，食即为满，尺脉浮而伤肾，趺阳脉紧为伤脾，风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸；额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸，腹如水状不治。心中懊侬而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。
【注释】痺者，痺著肢体沉重而动作乏力，但非若中风之痺而不用，此但因倦而烦，寸口主乎上焦，浮脉主风，缓脉本是主湿，但师不言湿而言痺者，又云痺非中风，四肢苦烦，已全形湿困之象，若但言湿，不能形其四肢苦烦也。
盖脾为湿土之脏，湿郁热蒸则发黄，脾主四肢，脾为湿困则脾阳伤，不能行气于四肢而苦烦也。趺阳脉紧而数，趺阳乃胃脉，脾与胃为表里，胃为阳土，脾为阴土，湿在阳土多热，在阴土多寒；数为胃中有热，热则消谷，紧为脾中有寒，寒则水谷不化，则食入为满。湿为土气，土能克水，湿土则伤肾，肾伤则气外泄而脉浮也。趺阳胃脉但紧不数，为伤脾者，以紧为阴脉，主寒，脾为阴土主寒故也。风寒相搏，食谷即眩者，脾因寒而伤，则健运不行，食谷则脾气壅遏，清不升而浊不降而眩也。谷气不消，停积而为腐浊、湿浊之邪，阻滞气机，则小便不通。肝主疏泄，疏泄无权则气自郁，郁则生热，故眼目为黄，名曰谷疸。
若额上黑，微汗，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸，腹如水状女者，脾肾两败，不能胜水也。
若心中懊侬，因酒湿之热蕴结而热不能食，时欲呕，名曰酒疸，因湿热内蕴，酒性上行而胃气不降也。
【原文】脉沉，渴欲饮水，小便不利者，必发黄。
【注释】脉沉者，太阴之湿滞而气不行也；渴欲饮水者，湿蕴为热也。肝主疏泄，此时若肝气抑郁之人，因湿热相感而肝气郁滞，则小便不利，则湿无由去，必发黄也。
按：黄疸之证，亦有内伤外感之别，外感黄疸，四时六气之中，除燥气外，其余俱随时可见。疸病既久亦有转为燥者。《伤寒论》诸条发黄皆外感之疸病。此篇论疸，外感内伤之疸散见各条。现代所谓“勾虫病”，其证身目发黄，肢倦形肿，动作行动心悸气喘。外感黄疸，现代谓“急性肝炎”，重证肝脏肿大，其致病之因，感时令湿热，湿热盛则不胜之土气而侮所胜之肝为病也。仲景治疸诸方之妙，惟在治者之善用也。
【原文】疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；发于阳部，其人振寒而发热也。
【注释】此条辨疸邪之轻重，治疗之难易，与大邪之在表在里也。疸邪之解，多由发汗利小便；渴者，热盛而津涸胃燥也，于汗、利之法非宜，故谓难治；不渴者，可因证而用汗利之法，故谓易治。发于阴者，大邪在里则必呕，呕者，胆胃病也；发于阳者，邪在表，故振寒而发热也。
【原文】腹满，舌痿黄，不得睡，属黄家。
【注释】原按：“舌”字当是“身”字。
腹满者，太阴湿盛而气滞也；身痿者，湿邪重著而体困倦，因阳气伤也；黄者，湿土之色也；不得睡者，湿困阳明，胃不和而卧不安也。
【原文】诸黄家病，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。
【注释】诸黄家一切黄疸，小便不利者，当利其小便，若小便自利，里湿已化而脉浮者，表有余邪未解也，宜桂枝加黄芪汤补表气和营卫以撤余邪。
【原文】桂枝加黄芪汤
桂枝、芍药、黄芪、生姜各三两，炙甘草二两，大枣十二枚。
上六味，以水八升，煮取三升，温服一升。须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温覆取微汗；若不汗更服。
【方解】方名桂枝加黄芪者，依桂枝汤原方，再加黄芪三两以补气也。黄芪质虚清轻之体，味甘微温，《神农本草经》谓：“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，补虚。”可知此用黄芪补正以利祛邪。亦可知病人有因表气虚，邪留肌肤而为患。本方主治桂枝汤证而表气虚弱者。
【原文】师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热相得。然黄家所得，从湿得之，一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。
【注释】黄疸若不误治，诸多热不甚显，其发热烦喘胸满口燥者，以病势发时用火劫取汗，内在之湿热与外之火相得而热盛，蒸心则烦；蒸胸肺则喘；热耗胃液则口燥。设虽未用火劫而妄用辛温燥烈之药者，亦如火劫也。黄疸由湿郁成热则一身发黄，若觉腹较他处而热者，为热在里，当下其热。
【原文】黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。
【注释】黄疸腹满，湿热郁于太阴也。太阴湿盛则不胜之土气而反侮于肝胆，肝胆郁热而小便不利而色赤也；热聚于里则表邪轻，由自汗出而解也。究其自汗，由里热外蒸而然，当下里热，宜大黄硝石汤两解土木之郁热也。
【原文】大黄硝石汤方
大黄、黄柏、硝石各四两，栀子十五枚。
上三味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝石，更煮取一升，顿服。
【方解】大黄气香而走散，性大寒，味苦能泄热燥湿开结，其性沉而不浮，其用走而不守。硝石张锡纯先生审定为火硝，又名焰硝，即作炮所用之硝，性寒味咸兼辛，色白秉金水之性味，善制肝胆之热，消解之力甚大；栀子清三焦内外诸热；黄柏泻膀胱之热，诸味和合能泄在里之实热从二便而出也。
【原文】黄疸病，茵陈五苓散主之。
【注释】原按：“黄疸病”之下，当有“小便不利者”五字。
黄疸病无他证，但大便甚溏或泄泻而小便不利，茵陈五苓散开太阳之府而合阳明为不二之方也。
【原文】黄疸病，小便色不变，自欲利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之。
【注释】小便色不变，色清而不黄也，属阴黄，乃寒湿证也。寒湿在里，有欲自利之感，腹满而喘乃寒湿壅滞太阴，肺气不得下降而喘也，治法当以辛苦温法，如藿香正气散平胃，胃苓二陈之类，俱加神曲以运脾化湿，或茵陈、理中、四逆等，切不可以寻常清利湿热之法治之，误用则中气愈寒，胃气上逆而致哕，哕者以小半夏主之。
【原文】茵陈五苓散方
茵陈蒿末十分、五苓散五分。
五苓散方
猪苓（去皮）、茯苓、白术各十八钱，桂枝半两，泽泻一两。
上五味杵为散，白饮和，日三服，多饮缓水汗出愈。
【方解】方名五苓者，取二苓感天然之气化而生，色白味淡能化气利窍而渗利也，此太阳邪热入府之表里证也。太阳发汗后，胃液涸，而肺气亦虚。胃燥则渴欲饮水，脾虚则健运机微，肺虚不能布津。人日常所饮，赖脾气以输化，肺气以通调，三焦以决渎，然后下输膀胱，今皆失其功用。因胃燥过饮，则水蓄不行，水为阴物，郁遏阳气，而气机不行，下而小便不利，则正津不上潮，而为消渴。君以泽泻，生于水而一茎直上。其质轻，上行宣气，色白而黄以入脾肺；味咸而下达，以入水腑，合二苓之渗利而成利水之功，佐以白术补土而健运，合三苓则促进其渗利之功，桂枝温阳化气，同泽泻、术，苓，则上下循环。则气化水行而渴止矣。
【原文】小半夏汤方
半夏一升、生姜半斤。
上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。
【方解】半夏色白性温、味辛甘而厚、质燥而滑，色白味辛甘入肺胃，燥可去湿，滑可去著，味厚而降，温可去寒故能去寒湿之痰饮，和胃降逆；生姜辛温多歧，善散，能发散风寒。饮为阴邪，得辛温善散而易解。
【原文】黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。
【注释】疸属太阴湿土之病，或阳明燥土为病，若土气旺则邪易解，土无专令，每年寄旺于四季之末各十八日，共七十二日。十八日者，土之旺时也，土得天时之旺，则正胜而邪负，在外感疸病，时日愈少则易愈，日久则药治费时也。
【原文】谷疸，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。
【注释】谷疸之证，由水谷之湿内停或食生冷过多，蕴湿生热而伤胃气，病起之始，则寒热不食，强食则内热，湿热上蒸则浊气不降而头眩；湿滞胃脘，痺其清阳则心胸不安，久之而发为黄疸而名谷疸也，以茵陈蒿汤开湿热之郁滞也。
【原文】茵陈蒿汤方
茵陈六两、栀子十四枚、大黄二两。
上三味，以水一斗，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
【注释】茵陈色青，味苦，性寒，入肝胆而清湿热，其生发较诸物为早，先春而生，则升发之性最速，善解湿热之郁滞，性寒下降而利小便，为黄疸郁热之圣药，合大黄枙子以去里热之凝，外清表热以退黄，方后注云：腹满减，亦当其证有胀满、大便闭者宜之。
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