手抖、动作慢、说话含糊、闻不着味……？当心帕金森拉响“警报”

本期“百年协和讲堂”邀请北京协和医院神经外科的副主任医师郭毅教授，为大家继续科普关于帕金森你必须知道的那些事儿。上期我们了解了帕金森病的前世今生、目前国内外的发病现状和影响帕金森发病的相关因素。今天郭毅教授带我们认识一下帕金森的“庐山真面目”，教我们如何早期识别帕金森的症状，这将有助于“帕”友们得到早期诊治，获得更好的疾病预后。

帕金森病的发病过程

帕金森病发病分为三个阶段：一为易感期，二为高危期，三为运动症状阶段。所谓高危期就是已经患病，但还没有出现震颤、运动迟缓等症状，此时会出现一些非帕金森患者特有的表现：如嗅觉减退、便秘、睡眠障碍、抑郁等。出现以上症状的人群应提高警惕，尽早排查帕金森病。

帕金森病的临床表现有哪些？

帕金森病的临床表现包括运动症状和非运动症状两个方面。

一、运动症状

出现静止性震颤，拿东西有可能掉落；

觉得肌肉僵硬，关节活动变得越来越不灵活；

动作迟缓，动作越来越慢，自己穿衣、系扣子、翻身有困难;

书写逐渐困难，试着写几遍自己的名字，出现字越写越小的现象;

面具脸，即面部表情少了，呆滞、木讷，笑容逐渐消失；

说话的声音和以前相比变小了，甚至含糊不清，不顺畅，甚至需要重复；

出现拖拉步态、冻结步态 、慌张步态等异常步态；

出现弯腰或驼背的姿势；

姿势平衡障碍，易发生跌倒

（一）静止性震颤

安静不动时手、腿、头、嘴出现不自主地震颤，这是帕金森病的一个关键特征，被称为静止性震颤。即静止时出现，情绪激动或紧张时加重，运动时减轻或消失。

震颤第一次出现时是非常微小的，只有患者本人可以注意到这种症状。随着疾病的进展，震颤会逐渐恶化。60%多的帕金森病患者会出现这种震颤，震颤的典型特点是，一侧上肢远端的静止性震颤，同时伴有震颤肢体的动作缓慢、不灵活。随着病程的进展，震颤常从一侧肢体向对侧肢体发展。

（二）动作迟缓

几乎100%的患者都会动作迟缓，他们不只是比正常人慢半拍，而是动作慢到像电影里的“慢动作”。比如，正常人抬手、握拳只需要几秒钟时间，但帕金森病中晚期患者可能要花1至3分钟，非常慢而且笨拙，尤其是在精细动作上更慢。走路时患侧下肢沉重、僵硬、拖拉感、上肢不会摆臂，有时迈出脚步时显得犹豫彷徨，不能说走就走。

（三）面具脸

面部表情能力降低了，表情没有以前那么丰富了，眨眼的次数也减少了，看起来精神很差，沦为“面具脸”。面部表情僵硬与运动迟缓有关，是由于面部肌肉僵硬导致的。虽然患者面部可能看起来呆板、毫无表情，但是他们感受情绪的能力并未受到损害。“面具脸”也可能导致患者双眼转动减少且瞬目减少。“面具脸”的患者可能与其他人沟通存在困难，因为他们的面部表情的变化比平时不明显。

（四）拖拉步态

帕金森病患者可能走路很慢，或者走路时拖着脚，许多人将此称为“拖拉步态”。

（五）慌张步态

帕金森患者在行走过程中常表现为起步后步伐越来越快，不能急停或转弯，走路时因猫着身子而使重心前移，如同追逐前方某样事物一般，慌慌张张地向前冲，是帕金森病患者典型的“慌张步态”。直至遇到障碍，才能被动地停止步伐。这种步态在通过较狭窄的地方或有障碍物的房间时尤为明显。而且，由于重心不稳和碎步前冲，加上没有手臂的协调和平衡动作， 患者常常容易跌倒。

（六）冻结步态

冻结步态指的是在走路过程中，尽管有步行的意愿，但是步伐短暂、突然地中止或明显减少。冻结步态常在开始迈步时或在起步或转弯出现时，可以持续几秒到几分钟不等。冻结步态的发作也与某些诱因相关，例如穿过门口或狭窄的空间时，在明显的障碍面前或者即将到达目的地的时候也会出现。

冻结步态常伴有如下临床表现：脚或脚趾不能抬离地面；起步时双腿交替性的颤抖；冻结步态出现前可以观察到步频增加、步幅减少；发作时感觉自己的脚像“粘”在地板上或被地板吸住；冻结发作的不对称性，即可以只影响单只脚或单一步行方向。最严重时，患者任何时候行走均出现，需要他人或拐杖辅助，可伴有一定程度的双腿颤抖。随着病情进展，冻结步态越发频繁并致跌倒。

（七）弯腰或驼背

帕金森病患者可能会出现一些姿势变化，健康者可自然站立，以便使重量均匀分布在他们的脚上。然而，帕金森病患者可能会开始向前弯曲，使他们看起来驼背或弯腰。

（八）姿势平衡障碍 容易跌倒

帕金森病患者存在前庭功能紊乱，导致平衡功能降低。患者的躯干、四肢屈肌张力增高，表现出姿势异常，而姿势控制能力下降也会使患者姿势不稳，无法维持正常姿势。运动迟缓导致帕金森病患者身体重心转移变得困难，步行时也易发生跌倒。帕金森病患者的步幅缩短，表现出冻结步态 、慌张步态等异常步态，加之四肢协调功能差等，使得其平衡功能障碍问题愈加凸显，这使患者更容易跌倒，大大影响了患者的日常生活。

二、非运动症状

非运动症状是影响帕金森病患者生活质量的重要因素，帕金森病的非运动症状发生率达99.6%，以焦虑、抑郁最常见，嗅觉障碍已被证实是帕金森病患者最早出现的非运动症状。

嗅觉减退；

睡眠障碍；

焦虑、抑郁；

排尿困难；

便秘；

吞咽困难；

唾液过多和流涎；

心血管功能异常；

胃排空障碍；

疼痛；

性功能障碍；

帕金森病痴呆；

体重减轻；

没有劳累的疲劳感；

体温调节功能障碍

（一）嗅觉减退

轻度的嗅觉减退表现为做饭时炒辣椒、切洋葱，周围人都觉得很呛鼻时，患者却感受不到；更严重者，对所有的气味都没感觉。大约85％的帕金森病患者都会发生，临床上有40%～50%的患者首发症状为嗅觉减退。患者存在嗅觉障碍可能会经历：嗅觉迟钝、难以闻到气味、难以分辨气味、难以辨别气味之间的区别等。

嗅觉障碍既可以发生在运动症状出现之前，50％左右的帕金森病患者在运动症状出现之前就会发生嗅觉的减退，在帕金森病的运动症状出现的前20年就可能出现嗅觉减退，也可以发生在帕金森病运动症状出现期间，有的患者甚至在其运动症状出现10年以后，才表现出嗅觉障碍。

此外，嗅觉障碍与帕金森病的严重程度以及疾病的发展速度密切相关，有研究指出，若帕金森病患者出现较为严重的嗅觉功能减退，则提示疾病发展为帕金森病痴呆（PDD）的风险性显著增加。

（二）睡眠障碍

睡眠障碍包括夜间睡眠障碍和白天睡眠障碍两大类，前者主要有失眠、不宁腿综合征、周期性腿动、快速眼动睡眠行为障碍、夜惊症、睡眠呼吸障碍等；后者包括白天过度嗜睡、睡眠发作等。帕金森病患者睡眠障碍的患病率约为40%~98%，随疾病进展其睡眠障碍发病率也在上升。

1、夜间睡眠障碍

（1）失眠：失眠是帕金森病睡眠障碍中较早、较多的类型，约占27%~80%。通常表现是入睡困难、夜间频繁的觉醒及早醒。

（2）快动眼期睡眠行为障碍(RBD) ：出现各种复杂、激烈的运动行为，且多与梦境相关。表现为惊醒、大喊大叫、拳打脚踢，可能打伤自己或同床的人，甚至自己从床上掉下来。我国帕金森病患者中 RBD 的患病率约为22%~60% 。快动眼期睡眠行为障碍经常早于帕金森病数年甚至十余年发生，是当前非常重视的一种早期现象，被认为是帕金森病的预警征象。

（3）周期性肢体运动障碍：其特征是睡眠中周期性肢体运动导致半夜频醒，在成人中患病率估计为4%~11%，而约30%的帕金森病患者在睡眠中可出现，并常与不宁腿综合征伴发，表现为出现腿部刻板的、重复的屈曲动作，以下肢多见，表现为拇趾背屈，伴有踝、膝、髋关节部分弯曲，故而影响患者的睡眠质量，甚至导致失眠。

（4）不宁腿综合征(RLS)：临床表现为强烈活动下肢的欲望，包括如自发的、难以忍受疼痛、异常感觉等。帕金森病患者RLS患病率为8.4%~35%，随着帕金森病疾病进展患病率增高。

（5）夜惊症：主要表现为睡眠中突然醒来，伴随着尖叫或呼喊、强烈的自主神经兴奋症状 (心跳加速、呼吸急促、大汗)以及压倒一切的焦虑与恐惧。

（6）睡眠相关性呼吸障碍：是以睡眠期呼吸异常为特征，包括阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停、睡眠相关低氧血症与肺泡低通气。研究报道20%~60%帕金森病患者出现明显的呼吸暂停，其发病原因可能与帕金森病本身有关，神经退行性病变向脑干延伸，从而导致呼吸中枢功能的损害。此外，肌强直导致上气道阻力增加，呼吸肌无力，加重患者呼吸功能障碍，帕金森病的不自主运动可能影响上气道肌肉结构导致上气道阻塞、膈肌运动失调，而帕金森病自主神经功能障对患者的呼吸亦有影响。

2、日间睡眠障碍

帕金森病的日间睡眠障碍要包括日间过度思睡与睡眠发作。患者处于应当觉醒状态的时候，在不适宜的时间地点出现短暂睡眠或思睡，可发生于白天的任何时候，甚至是早晨，对患者的日常生活、工作造成极大的安全隐患。

（1）日间过度思睡：指在日间应该清醒的时间里出现不恰当地入睡，而入睡时间与场景的不确定性是帕金森病患者致残以及潜在的危险因素之一，我国帕金森病患者中日间过度思睡的患病率约为13%~47% ，其发生频率随着帕金森病病情加重和病程延长而增加。

（2）睡眠发作：表现为突然发作、无法抗拒的过度思睡，且在无知觉的情况下入睡的现象，症状持续几秒至数十秒。据一项临床人口学数据发现，约39%的帕金森病患者存在睡眠发作，其发作与帕金森病本身严重程度、睡眠障碍、睡眠行为障碍、糖尿病有关。帕金森病患者睡眠发作可出现于任何时候，因此具有一定的危险性。

（三）吞咽困难

30～82%的帕金森病患者存在明显的主观吞咽困难。虽然晚期帕金森病患者更明显，但早期即可出现。在口腔水平，舌肌运动及控制障碍可导致食团很难送至咽喉部，可能需要反复的吞咽动作，而咽喉部肌肉的不协调会导致误吸风险较高。

（四）焦虑情绪

目前帕金森病患者中发生焦虑的比例约40％，表现为患者常感到莫名其妙的恐惧、害怕、紧张和不安，常坐立不安，心神不定，搓手顿足，踱来走去，小动作增多，注意力无法集中，自己也不知道为什么如此惶恐不安。严重者觉得有某种灾难降临，甚至有濒死感。

（五）抑郁情绪

合并抑郁症是帕金森病患者的常见并发症，其发生率可达到40%以上。表现为情绪低落、悲伤、无望感或失去快乐。抑郁症状可以发生在帕金森病病程的各个阶段，有研究发现抑郁与帕金森病之间的关联可能超过20年，也就是说，在帕金森病运动症状出现前20年抑郁可能已经作为本病的非运动症状悄然出现了。

（六）排尿困难

27～85%的帕金森病患者存在泌尿系功能障碍，泌尿系症状主要包括两大类：刺激性症状如尿急、尿频、急迫性尿失禁，以及梗阻性症状如排尿迟缓、尿流变细、排尿费力及尿不尽。

（七）便秘

该症状极易被忽略，主要是因为在早期的患者便秘不会很严重，严重的便秘常在手脚发抖、行动迟缓等运动症状比较明显时才出现。有研究表明，在运动症状出现前20年或更久发生的便秘与帕金森病的风险增加有关。而便秘人群中发生帕金森病的概率也要远远高于普通人群。

帕金森病患者伴发便秘的原因较多，有越来越多的证据表明，帕金森病在影响到大脑之前，是从消化道开始的。研究者推测，帕金森疾病可能起始于肠道，随后通过迷走神经转移到大脑。约25％的患者在出现运动症状之前会出现便秘，先出现便秘症状的帕金森病患者发病年龄较大，病程较长，运动症状和非运动症状较严重，如认知差、失眠、疲劳、冷漠，自主神经症状较严重。便秘可能是帕金森病最常见的胃肠道表现，在帕金森病患者中发生率超过50% ，大约是正常人的2~4倍。

（八）唾液过多和流涎

大多数帕金森病患者在出现运动症状后出现过多的流涎症状，而且随着帕金森病药物剂量的增加，症状通常会恶化。帕金森病患者流涎的病理生理学尚不明确，但吞咽困难、面部肌肉控制不良和复杂的弯腰姿势可能是造成这一问题的原因。例如，帕金森病患者吞咽困难或不能控制面部肌肉，其流涎症状更为严重。据估计，帕金森病患者的合并流涎的患病率为56%。

唾液过多就会引起流涎，过多的流涎会引起口腔周围皮炎，阻碍口腔卫生，产生口臭，增加口腔细菌的数量，损害饮食和说话能力，使患者更有可能无声地吸入唾液，导致呼吸道感染。此外，流涎迫使患者采取不体面的做法，不断地向杯子里吐痰。长期处于社交尴尬或孤立状态的患者也可能患上抑郁症。

（九）帕金森病痴呆

帕金森病痴呆随着患者病程的延长而患病概率增加，即得病时间越长越容易患帕金森病痴呆。国外研究表明：生存达到20年的帕金森患者80%罹患痴呆。很多患者在诊断初期就可以发现认知功能的减退，主要表现为记忆力下降、逻辑思维能力下降，很多还在工作的患者会发现工作能力不如从前，以往轻易记住或解决的问题，现在需要拿笔写下来等等，都可能是帕金森病影响了认知功能。

（十）心血管功能异常

有80％以上的帕金森病患者会在运动症状出现之前发生心血管的功能异常。例如，血压变化异常，其中包括直立性低血压、餐后低血压、卧位高血压及24小时血压波动大等，在帕金森病患者中最常见的就是直立性低血压。

1、直立性低血压：定义为从卧位到直立位收缩压下降≥20mmHg，或收缩压＜90mmHg。最常见的症状为站立时头晕，症状可以短暂或轻微，亦可导致晕厥。除此之外，患者还可能出现视物模糊、思维障碍、头颈肩部疼痛、胸闷气短、无精打采等表现，合并直立性低血压的帕金森病患者存在跌倒危险。

2、餐后低血压：餐后低血压可发生于进食后15分钟内，且可持续长达3小时。大量碳水化合物为主的食物最易诱发该现象。老年帕金森病患者可能尤其易出现餐后低血压。

3、卧位高血压：其定义为卧位血压超过150/90mmHg。研究显示34～46%的帕金森病患者存在明显的卧位高血压。卧位高血压可能会增加卒中、心肌梗死及死亡风险。

4、24小时血压波动大：有文献报道，与正常人相比，帕金森病患者夜间血压波动较大。

（十一）疼痛

研究显示，大约70% ~ 80%的帕金森病患者存在疼痛，严重影响患者的生活质量，高龄、女性、病程长、运动症状重、抑郁和合并全身性疾病是帕金森病疼痛的危险因素。

1、肌肉骨骼性疼痛：包括肌肉痉挛性疼痛和关节痛，发生率在45%~74% 。此类疼痛多在帕金森病患者关期加重，左旋多巴类药物能明显缓解症状。

2、肌张力障碍相关性疼痛：表现为肌肉痉挛性疼痛，可为阵发性、自发性或运动诱发性，可发生于肢体、面部和咽部，通常是帕金森病患者所经历的最严重的疼痛，发生率大约8%~47%。

3、神经根性疼痛：发生率约5%~20%，表现为某一神经根所支配的区域疼痛、麻木和无力，可以是自发性，或由伤害性、非伤害性刺激所诱发。

4、中枢性疼痛：表现呈多样性，包括钝痛、锐痛、烧灼痛、电击样或刀割样疼痛，常伴不同程度的躯体感觉异常，不依照神经根或神经支配区分布。

5、静坐不能性疼痛：被定义为主观不安感，并伴有活动的冲动。表现为无法控制的不能静坐、反复走动或原地踏步。

6、其他形式的疼痛：如衣架型疼痛，多发于伴体位性低血压的帕金森病患者中，疼痛由颈背部放射到枕部和肩部肌肉，疼痛区域形如衣架。该类疼痛可随着体位性低血压的缓解而减轻。此外，植物神经功能紊乱可造成腹痛。

（十二）性功能障碍

帕金森病患者的性功能障碍为多方面因素所致，如运动症状、年龄、抑郁状态、疼痛及其他潜在因素。包括性行为频率减少、性欲降低及勃起与射精障碍。

（十三）胃排空障碍

帕金森病患者可出现恶心，这是源于胃排空能力受损（即胃瘫）。除了恶心，胃瘫还可能导致呕吐、早饱、饭后胃胀及上腹部疼痛。帕金森病患者发生胃瘫的具体流行病学数据尚不清楚，可能会出现于整个帕金森病病程。