眼科临床案例：棘阿米巴角膜炎

一、病历资料

1. 现病史

患者，女性，54岁，主诉“左眼红痛、视力下降1月”。1月前清洗抽油烟机时不慎污水溅入左眼，后出现眼红、眼痛、视力下降。曾于当地医院就诊，诊为角膜炎，予可乐必妥眼水，托百士眼水，更昔洛韦滴眼液频点，但病情未见明显好转，今为求进一步诊治来我院门诊。

2.既往史

全身疾病：否认高血压、糖尿病等。

外伤手术史：1月前污水溅入左眼，否认手术史。

过敏史：否认

用药史：眼部用药见现病史，否认全身用药

3.体格检查

　　眼科专科检查如表3-1所示。　　

4.实验室及影像学检查或特殊检查

（1）角膜刮片：未找到细菌及真菌菌丝，见棘阿米巴包囊（图3-3）。

（2）角膜共聚焦显微镜检查：见棘阿米巴包囊（图3-4）。　　

（3）细菌培养、真菌培养（—）。

二、诊治经过

患者左眼红痛视力下降一月，曾有污水溅入，经抗生素滴眼液、抗病毒滴眼液频繁点眼，疗效不佳。该患者角膜环形浸润明显，伴有严重的眼部疼痛，且经抗生素和抗病毒局部滴眼液治疗效果不佳，提示棘阿米巴感染可能。遂进行细菌、真菌、阿米巴涂片，细菌及真菌培养，角膜共聚焦显微镜检查。涂片和共聚焦显微镜均找到棘阿米巴包囊，其他病原微生物检查阴性，因此左眼“棘阿米巴角膜炎”诊断成立。予以0.02%洗必泰滴眼液，0.2%甲硝唑滴眼液，每半小时一次频繁滴眼，并联合局部左眼氟沙星眼水一天四次，病情控制后洗必泰和甲硝唑滴眼液酌情减少滴眼频次，经治疗感染控制。

三、病例分析

1.病史特点或术前小结

（1）病史询问：注重问诊技巧和病史资料的真实、系统及全面。

对于主诉的问诊包括：

①左眼红痛视力下降多久了？疼痛程度如何？

②既往是否有类似发作史？

③此次发病前是否有诱因？

④是否有眼部外伤、手术史？

⑤发病后曾接受过哪些眼部和全身的检查？

⑥发病后曾接受过哪些药物治疗、疗效怎样？

（2）全身情况：体健，否认糖尿病、高血压等全身病，否任药物过敏史。。

2.诊断与诊断依据

（1）左眼红视力下降伴明显眼痛1月。

（2）发病前污水溅入史。

（3）角膜病变呈现基质环形浸润。

（4）经局部抗生素、抗病毒药物治疗无效。

（5）角膜刮片、角膜共聚焦显微镜检查发现棘阿米巴包囊。基于以上几点分析：左眼棘阿米巴角膜炎诊断成立。

3.鉴别诊断

（1）症状的鉴别诊断。

①眼痛：各种原因导致的角膜片状剥脱，例如外伤、大泡性角膜病变；角膜异物；各种感染性角膜炎均会造成眼痛。但是由于棘阿米巴的神经亲和性，约有一半的患者会在发病早期即表现为与体征不相符的神经痛。

②眼红：常见于结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎、巩膜炎，等等。但感染性角膜炎引起的眼红均伴有角膜病变。

（2）棘阿米巴角膜炎的鉴别诊断。

①单疱病毒性角膜炎：单疱病毒性角膜炎上皮病损常常有典型的末端膨大的树枝样形态，进一步发展可以成地图状，角膜荧光素染色可清晰显示病灶的形态，而棘阿米巴角膜炎上皮的病损并无这些特点。但是有时二者鉴别较为困难，对于感染性角膜炎应及早进行病原学检查，对于治疗效果不佳的病毒性角膜炎要考虑到棘阿米巴角膜炎的可能。

②细菌性角膜炎：细菌性角膜炎一般起病急，发展快，角膜刮片细菌涂片和培养可明确诊断，对抗生素治疗反应好。

③真菌性角膜炎：真菌性角膜炎多有外伤史，例如植物外伤史，病程发展相对于细菌性角膜炎要缓慢，角膜病灶刮片、共聚焦显微镜检查可以发现菌丝结构。

四、处理方案及基本原则

本病以局部药物治疗为主，基本原则是局部频繁使用抗棘阿米巴原虫的药物，并保证足够的疗程和患者的依从性。若药物治疗无法控制，角膜频临穿孔可以行治疗性穿透性角膜移植术。

（1）抗阿米巴药物治疗：目前抗阿米巴的药物较少，缺乏市售药物，临床使用的药物多为各单位自行配制的。棘阿米巴角膜炎的药物治疗应及早、足量并持续长期用药才能取得较好的治疗效果。目前临床常用的抗阿米巴药物包括：0.02%洗必泰和0.2%甲硝唑滴眼液，治疗初期可以每30min～1h滴眼，病情控制后可酌情减量至每1h～2h滴眼，治疗期间应密切随访，合理使用共聚焦显微镜观察病情转归，治疗应保证足够疗程，一般治疗应维持3～6个月。由于棘阿米巴角膜炎可合并细菌感染，治疗时可联合使用局部抗生素滴眼液。

（2）手术治疗：棘阿米巴角膜炎手术治疗效果欠佳，术后复发可能性大，一般仅在药物治疗病变无法控制，角膜频临穿孔时可以行治疗性穿透性角膜移植术。术后继续联合抗阿米巴药物治疗，早期禁用皮质类固醇激素。

五、要点与讨论

棘阿米巴角膜炎是一种由棘阿米巴原虫感染而引起的严重的，可能造成角膜盲的感染性角膜病变。棘阿米巴原虫广泛存在于自然界当中，它有两种生存形式，即滋养体和包囊，其包囊能抵御宿主免疫系统的攻击达数月之久，说明该病在临床诊治中需持续长期用药。在发达国家棘阿米巴原虫感染主要与接触镜的使用相关，而在发展中国家多与外伤、接触被阿米巴污染的土壤或水源相关。

在棘阿米巴角膜炎的诊治中有几点注意：

（1）早期诊断：及早的明确诊断并开始治疗，对棘阿米巴角膜炎的预后非常关键。棘阿米巴角膜炎早期角膜病变形态多样，包括点状上皮剥脱、假树枝样改变、角膜上皮及上皮下灰白色浸润以及神经周围的浸润等。等出现典型的角膜基质环形浸润时，往往病变时间已经较长，有很多阿米巴角膜炎被误诊为病毒性角膜炎等其他病变而延长了作出正确诊断的时间。因此在临床上遇到与角膜病变体征不相符的严重神经痛，或单疱病毒性角膜炎治疗效果不佳时，应考虑到棘阿米巴角膜炎的可能。同时对于感染性角膜炎应注重应用角膜刮片和角膜共聚焦显微镜对致病微生物进行早期诊断。

（2）药物治疗应足量并持续足够时间：目前对于阿米巴角膜炎治疗缺乏强有力的药物，治疗中需要联合不同药物进行治疗，主要包括0.02%洗必泰和0.2%甲硝唑滴眼液。治疗早期应频繁使用，病情控制后可酌情减少用药次数，但应维持足够长的疗程，至少应在3个月以上，甚至需维持至半年，切不可过早停药。

（3）局部皮质类固醇激素的使用：在棘阿米巴角膜炎的治疗中是否可以使用激素存在争议。有文献报道在明确诊断之前使用局部皮质类固醇激素会延长病程，加重视力损害的程度，因此一般在阿米巴角膜炎的治疗早期不建议使用激素。

六、思考题

通过本案例的分析你对棘阿米巴角膜炎病例分析的过程与规范有何体会？ 2.通过本案例的分析你对棘阿米巴角膜炎的诊断有了哪些体会？ 3.通过本案例的分析你对棘阿米巴角膜炎的治疗有了哪些进一步的认识？