『8分钟创伤』股骨髋臼撞击症的诊疗方案详解

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病例简介

患者，男,26岁。主因左髋关节扭伤后疼痛，活动受限8个月门诊入院。患者8个月前跑步过程中扭伤左髋关节，伤后感腹股沟区疼痛，深蹲受限。经过休息、服用止痛药后症状减轻，但仍感腹股沟区隐痛。患者深蹲时疼痛加剧，下蹲或久坐后站起时疼痛严重，步行超过200m疼痛加重。

曾多次就诊，多诊断为“髋关节滑膜炎”或“髋关节骨性关节炎”，甚至“股骨头坏死”。保守治疗无效。既往病史无。否认高血压、冠心病、精神疾患、脑血管疾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。

专科查体：左髋关节腹股沟区压痛明显。屈曲受限，仅达90°。内旋受限较对侧差20°。无明显叩击痛。髋关节前方撞击试验阳性；髋关节后方撞击试验阴性；Thomas征阴性；“4”字征阳性。

A：前方撞击实验：屈髋、内收、内旋引发疼痛或活动受限为阳性

B：后方撞击实验：伸髋、外展、外旋如引起髋关节后方疼痛为阳性，该患者为阴性

▲ “4”字试验：对于股骨髋臼撞击症患者不是特异性检查，但很多患者“4”字试验阳性，患侧(右图)股骨外髁与床面距离明显大于健侧(左图)

放射学检查

• X线片：骨盆正位片可见左侧髋臼外缘增生，髋臼前壁轮廓线超岀了髋臼后壁轮廓线的外缘形成“8”字征。股骨头颈接合部外侧可见增生。

▲“8”字征

• MRI：髋臼外缘增生，髋臼盂唇信号不均匀，边缘有不规则高信号。股骨头颈接合部增生，关节积液。

▲ 髋臼外缘增生(细箭头)，髋臼盂唇损伤(粗箭头)，股骨头颈接合部增生，关节积液(弯箭头)

• 三维CT：髋臼前外缘与股骨头颈接合部增生。

▲ 股骨头颈接合部增生(粗箭头)，髋臼前缘增生(细箭头）

辅助检查：血常规、生化、类风湿因子、血沉、抗链“O”、HLA-B27均在正常范围内。

诊断：①股骨髋臼撞击症(左)；②髋臼盂唇损伤(左)。

术前计划

• 患者主要表现为髋关节腹股沟区的疼痛，屈髋内旋受限。由于长期保守治疗无效，故计划行髋关节镜探查，对髋臼和股骨头颈接合部增生进行磨削成形，解除撞击，并对髋臼盂唇损伤进行处理。

手术技巧

• 术中探查可见髋臼前外缘显著增生，髋臼盂唇存在严重的磨损退变。

▲ 髋臼前缘增生，边缘盂唇磨损(箭头)

• 股骨头颈接合部增生突起。用打磨刨削刀头对髋臼增生进行磨削。

▲ 股骨头颈接合部突起、增生

• 由于盂唇损伤严重无法修复，则连同损伤的盂唇一并进行清除。

▲ 髋臼边缘增生与磨损一并清除后表现(箭头）

• 对股骨头颈接合部增生进行磨削。

▲ 对股骨头颈接合部增生、突起进行磨削

• 术中动态活动髋关节可见撞击解除。

▲ 活动髋关节观察撞击解除情况，髋臼打磨后情况(粗箭头）；股骨头打磨后情况（细箭头）

• 术后影像学检查

• X线片：骨盆正位片可见左侧髋臼外缘增生被切除，“8”字征消失。股骨头颈接合部增生被切除。

▲ 术后骨盆正位X线片：“8”字征消失，股骨头颈接合部增生切除(箭头）

• 三维CT：髋臼前外缘与股骨头颈接合部增生被磨削去除。

▲ 髋臼前方增生骨赘切除，股骨头颈接合部骨赘切除

讨论与思考

• 股骨髋臼撞击症的概念是由Ganz提出的，实际上他在20世纪90年代就观察到这类疾患并且发表了相关的文章。但正式将这类疾患命名为股骨髋臼撞击症并发表文章是在2003年。这一概念还没有为国内的骨科医生广泛接受，因此患者难以得到及时的确诊和治疗。

• 实际上，这类疾患是由于髋臼或股骨头颈接合部局部或广泛异常增生所造成的一系列病理改变。髋臼侧的增生被称为钳形撞击( pincer impingement)，股骨头颈接合部增生被称为凸轮撞击( cam impingement)。临床的病理多为混合型损伤。

• 由于异常的增生相互撞击，可能会造成介于两者之间的髋臼盂唇的损伤，严重者可见软骨损伤，甚至出现囊肿样改变。随着关节镜技术的进展，这些增生都可以在镜下进行切除，并且可以同时对髋臼盂唇和关节的软骨损伤进行相应的处理。

• 因此对于这类疾患，关节镜技术是一项有效而微创的治疗措施应当成为首选。