【精选编译】鞍隔脑膜瘤手术

瑞士洛桑大学医院神经外科的Amani Belouaer等总结鞍隔脑膜瘤切除术的经验，文章发表在2020年9月的《Acta Neurochirurgica》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Belouaer A, et al. Acta Neurochir (Wien). 2021 Jan;163(1):97-100. doi: 10.1007/s00701-020-04581-6. Epub 2020 Sep 18】

研究背景

鞍隔脑膜瘤（diaphragma sellae meningioma，DSM）与周围神经血管关系密切，手术切除具有挑战性。操作DSM切除术和视神经减压术的神经外科医师必须对颅底解剖有很好的了解（图1），对肿瘤周围结构有精确的评估。瑞士洛桑大学医院神经外科的Amani Belouaer等总结鞍隔脑膜瘤切除术的经验，文章发表在2020年9月的《Acta Neurochirurgica》在线。

图1. 45岁女性患者，左眼视力进行性下降。MRI-T2W冠状位成像显示累及鞍上区、向左侧颈内动脉外侧延伸的均质肿瘤。MRI-T1W冠状位增强成像显示鞍上病变，鞍膈强化（红色箭头）；MRI-T1W矢状位增强成像显示肿瘤的附着基底位于鞍膈。

手术过程

全麻下，取仰卧位，头部向对侧转动20至30度。额颞部皮肤切口，筋膜下剥离皮瓣，颞肌向外侧牵开。从颞下窝获取脂肪作颅底修复时备用。在持续用水冲洗下，作硬膜外床突磨除和视神经管开放，达到充分的减压效果，防止切除肿瘤时影响神经。切除大、小蝶骨翼，暴露眶上裂并去除框顶；切开脑膜眶带，于硬膜间剥离暴露整个前床突（ACP）表面。金刚钻磨除中央松质骨和剩余的“蛋壳化”皮质骨。180度切开视神经管。

接着，“C”形打开硬脑膜。在硬膜外前床突切除的条件下，可以最小的力牵拉大脑，通过额下外侧到达鞍上区。打开视神经颈动脉池、终板和视交叉间隙释放脑脊液。从视神经颈动脉窗和视交叉间窗进入鞍隔上区，对脑膜瘤分小块切除（图2）。识别并保护垂体柄、垂体上动脉和视交叉穿支血管。电凝鞍隔硬脑膜，沿着蛛网膜平面逐渐将肿瘤包膜从周围结构中游离出来，至完全切除DSM（图3）。将预备好的脂肪置于硬脑膜和视神经间，在术后进行放射治疗时起保护神经的作用。严密缝合硬脑膜，将骨瓣复位。缝合头皮。

图2. 术中照片展示脑膜瘤和从两个工作窗口切除肿瘤。

图3. 术后MRI成像显示无残留肿瘤。

研究结果

DSM是少见的颅内肿瘤，90%以上患者出现视觉障碍，60%-90%发生垂体功能紊乱。对于有症状的患者，手术切除肿瘤是一线治疗选择。

肿瘤单纯位于鞍隔下时，经颅入路可能受到限制，建议采用内镜下经蝶入路。纤维化或钙化的脑膜瘤、与周围重要结构粘连，可能影响肿瘤切除。术前应仔细评估，包括MRI和CT扫描以及眼科和内分泌检查，选择入路侧别。除非另有禁忌，均建议从肿瘤压迫视神经的同侧进入，以避免损伤正常侧视神经，并可达到早期减压。如果双侧视神经对称受累，则选择非优势侧入路。前床突切除和视神经管开放应在用水持续冲洗下进行；避免电凝烧灼肿瘤与周围结构之间的蛛网膜。通过不同的手术窗显露和切除肿瘤。强烈建议围手术期使用类固醇。

术后进行内分泌评估。眼科随访建议在3个月后，随后每6个月重复一次。术后24至72小时内行MRI检查评估肿瘤残留，3月时随访MR，此后每年重复一次。如果确认肿瘤残留或复发，应考虑放射外科治疗。

大约60%的患者，视觉障碍有望得到改善。视觉减退的风险达34%；垂体-下丘脑轴损害达52%。术后还应注意脑脊液漏。即使在肿瘤全切除后，仍有超过15%的病例出现肿瘤复发。如果肿瘤切除不全或复发，应告知患者需要再次手术或放射外科治疗。

组稿

王勇杰 副主任医师

浙江大学医学院附属第二医院

编译

王斌 副主任医师

南京鼓楼医院

审校

王勇杰 副主任医师

浙江大学医学院附属第二医院

终审

陈衔城 教授 

《神外资讯》主编

复旦大学附属华山医院

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