李玉宾老师临床带教课实录（五）
兰某，女，31岁。
这次大家为主，我为辅，大家先望诊。
大家开始一一望诊并发言……
小兰从望诊来看，确实也没什么太大的问题，首先她的面色稍微有一点暗，不红润，微微偏黄，或者说偏黄暗，不是很明显，微微有那么一点点，偏黄明显一些。因为女性的皮肤相对来说比较细腻，一般女孩子的皮肤还是看起来比较红润一些。正常情况下，男性的皮肤还是粗糙一些，红润的比较少，不黑就不错了，如果女孩子的皮肤不够红润，可能就有问题。
她的脸色实际上偏黄一些，微微带点黑。黄为土色，偏黄一定中土虚，脾胃弱，这是肯定的，她最大的问题就是脾胃比较弱，这是从望诊上来看。
再一个，这个年龄按说青春期已经过了，长痘痘的应该比较少，还长着小痘痘，说明正气还行，能把小痘痘长起来，你看老头老太太哪有长痘痘的。说明正气还可以，至少是正气还能出来，还能发出来，所以只要是脸上长痘痘的，一般身体都没什么大问题，都是些小毛病，这是从好的方面上来讲，从不好的方面来讲，长了痘痘说明必然有上焦郁火。
什么时候会出现上焦郁火？气郁得厉害的时候就会化火，气郁首先会郁而不畅，形成一个普通的气郁，再厉害的就会郁而生风，再厉害的就是郁而化火，再厉害的就是郁而结滞，现在是还没有结滞，但是已经化火了。
凡是郁而化火的话，这必然是会有风象的，烧火的时候怎么可能会没有风呢？就算你点根蜡烛，也会有风跟着上去，所以你只要是化火，必定是有风的，只是或多或少的问题，这就是木郁生风。
因为她是土气弱的风，土弱能够生湿，湿气是比较粘质的，阴结的，风就不容易透出来，所以它就会冒个泡出来个痘。所以一看皮肤有点黄，中土有点虚，中土虚的话脉必然是比较软，湿气比较盛，然后呢你看冒了个泡就知道里面郁了很多气了，这个郁结的气可能表现为肚子胀，肚子不舒服，也可能表现为睡眠不好，妇科不调呀，心烦意乱，每个人不一样。
如果这个问题时间久了，这种郁在里头的风气一定会消耗阴精的，所以久而久之就必然会伤到肾阴，一旦伤到肾阴，眼睛下面就会发暗，这就是肾精亏，这个时间肯定就比较长，这不是刚得的，时间很长。
她的根源是什么呢？就是中土虚，肝气郁结于内，那么中土虚和肝气郁结于内，哪个是主要的呢？是胡吃海喝把胃吃坏了?还是想不开，气先郁起来了，导致中土运转不转？这有主次呀。
我们看小兰穿的特别细致，会打扮，很有气质，肯定不是胡吃海喝出来的，生活肯定是很有规律的，很讲究的，那么只有一种可能，就是心思过于缜密，做事太细腻了。过于细腻的话，就是很用心呀，过于用心，往往容易神气聚在那个地方，容易引起气郁，中土虚的话，必然运化就差一些了，脾胃就转不起来。
所以她的根源在什么地方呢？就在心上面，就是做事特别用心，特别细腻。任何事情都是有好有坏呀，好的一面就是做事比较完美，坏的一面就是可能会把身体累出病来了。所以从治疗上来讲，就是舒达肝气，健运脾胃，固阴补肾，就可以了，很简单。从预防的角度来讲，就是适当给自己减减压，多出去放松放松，不要那么辛苦，现在大家来看看她的舌头和脉象。
学员一一进行脉诊……
脉诊和舌诊，能弥补望诊的不足，因为舌诊相当于我们能看到的一个内脏器官，这样判断就更准一些。
摸脉我们可以发现，她的脉比较软，但是又郁而有力，脉软是脾虚，中土虚，但是里面还是郁着一股力量，这是肝郁，这一点和望诊是一样的。
还有她的尺脉偏弱一些，跟我们推测的病久伤阴也是一样的，那么看舌头的时候，舌头比较瘦小，舌头瘦小也是阴亏，这也是肾阴亏的一个体征，唯一不同的是这个舌头比较暗，比较明显的紫暗，这就说明时间比较久了，郁结比较重。
我们的望诊不见得能那么到位，从这里我们可以看到，她的淤血也是挺重的，这种又小又瘦的舌头，看起来甚至还有偏燥，不够滑润的感觉，就是一种阴虚和瘀血合在一块的感觉，不是单纯的瘀血。
我们看第一位患者舌头比较胖大，舌头是比较水润，比较宽泛的那种暗，那个瘀血就是那个地方确实有瘀血在那边。我们看小兰的舌头，她的淤血是一种阴亏，阴亏就包括血虚，就是血分不够，流通的不够通畅，所以她到处都有点郁，这是血虚阴亏导致的气血流通不畅，还不是那个地方真的有块淤血在那里，这还不完全一样。
大家要记住，这样的瘀血不能单纯活血化瘀，单纯活血化瘀就会更加消耗气血，要通过养正气的办法来活血，这需要养阴。所以我开方子的时候用了养阴的药，当然通破的药也用上了，这种情况要通破和养阴并用，因为她的肾气亏的比较明显。
现在的很多中医，碰到瘀血就用上大量的活血破瘀药，可能当时有一定的效果，但是到后来气血很快就消耗了，后面就难以为继了。
所以像这样的情况，她舌头比较瘦比较暗，一个是肾气虚的时间比较长，虚的比较厉害了，再一个就是通路的淤血相对来说比较重一些，这样对她整个情况就了解得更清楚一些。
她的问题根源还在于气郁，和性格有很大的关系，所以我用了很多宣达气分的药，薄荷、连翘、桔梗、香附都用上了，轻轻宣达，把气分的郁结散开，这是治疗的主要药物。
她说自己的症状很多，浑身都是病，所有的这些不舒服，实际上都是通路的问题，通路的问题都不是大问题，相对好处理，扎个针呀，放个血，拔个罐也就好了，但是这个只能是救急，缓解一时。所以，不要被外在的症状牵着鼻子走，那样你就不知道在哪里下手了。
从根本上讲，类似于心性方面的郁结，一方面告诉她放开一点，另一方面就是用药物，心性方面药物一定是那种比较轻柔的药，很重的药给她破不开，为什么说是要破心结，破心结就找个人给她说说，说说好话，心结也就破了，用药也是一样的，你要用轻柔的药给她到心里去说，就是这个意思。
破瘀血的药劲儿都比较大，破气分的药都很轻柔，所以给她用的很轻柔的药比较多，就好像派了个人说好话去了，从救急的角度上来讲，你自己也可以呀，太冲穴知道在那里吧？自己摁一下就可以，应该很快就能缓解一下。
我们要知道，她问题的根源是在于气分的郁结，虽然表现的血分郁结很重，阴亏也比较明显，脾胃也很虚，那这些都不是根源，根源在气分郁结。治疗上就是调气分郁结，然后疏通一下通路，补补肾，运运脾就可以了，这是比较简单的一个问题，相对好治疗。
我们之所以断定小兰的是气分的郁结，而不是肾虚，血瘀，脾胃虚，凭什么断定，就是因为她整个脉还比较软，相对比较柔和，比较均匀。如果她有血分瘀结，脉摸起来就会感觉疙疙瘩瘩的；如果完全以肾虚为主的话，脉就不会摸的这么有劲了，就不会有这股郁结的气；如果单纯是脾虚为主的话，她的舌头不可能那么燥，肯定是满口的津液，舌苔很厚的那种。而她给我们的，就是整个气绷在那里的一个象，导致了好多问题，所以根源是气分的郁结。
所以我们看好多症状，要知道问题的根源在哪里，慢慢见多了你就自然知道
这次是一老一少的对比，老爷子的心态相对平和，确实他有病呀，慢慢治去吧，小兰平时身体也有问题，但身体的问题是次要的，好治，最重要的是在秉性上、心量上，再放开一些。世界上没有十全十美的事，尽力去做就可以了，至于人家给你打100分还是80分那就是人家的事，只要对得起自己的良心就可以了，不要得了99分，为了没得到的那1分不满意，不要这样的心态就可以了，这样的脉象往往就是追求尽善尽美的一种脉象，就很容易比较累，就是这个意思。
好接下来大家有什么问题，可以提出来。
问：她这个舌尖上有很多的红点，是火气吗？
答：对呀，和脸上冒痘痘是一样的，按说这个舌头，适当用些清热的药也可以，因为她这个中土比较弱，用些宣达的药，火郁宜散，散一下就好了。
问：可以用些莲子心，石菖蒲
答：稍微有点偏重，因为中土比较柔弱，有些药你临时用一下也可以，因为她的根源不在上面的火气，而是她心性方面有些放不开，有些收的太紧。
问：那远志呢？
答：远志其实也偏收，远志也是个缓缓流通的东西，所以像这样的火气，因为她的气偏于向内收，收得有点流通不好。你用苦寒的药给她清火，那相当于又给她压了一下，这样就很难好，如果要用清热的药，就要用干姜什么的搭配着来，10克干姜配上1克清热的药，就可以了，多了就不行。这个方子的总体趋势一定是散的，而不能是收，这点是要注意的，不能去火把方子弄得一派苦寒，这是临床大夫经常犯得一个问题，比比皆是，医院看到的基本都是这种大夫。
问：如果是莲子心3克，焦栀子6克？
答：太过苦寒，连翘性平，微凉，不算苦寒，破结还是比较平和。还有就是薄荷，这都不是苦寒药，都是比较偏凉，清散郁热就够了。
问：那她这样的，吃小柴胡可以吗？
答：那肯定是管用的，但是单纯用小柴胡那是单纯的调气分，血分的问题没有顾及，心性的问题没有顾及，肾虚没有顾及，我们这个方子就比较全面一些了，他主要就是调气，固脾胃。
问：活血药能不能用丹皮？
答：用丹皮了，丹皮也是微凉，不算是苦寒。
问：第一个患者就是老爷子，不是有寒痰吗？为什么用酒大黄？
答：大黄的本性是偏寒的，但是我用的药里面温热的药比较多，苦寒的药少，这是其一；其二酒大黄是用酒炒过的，寒性就减弱了，这种通破的力量就比较强了，相对来说这样的寒性就小一些了，而且我是久煎，不是后下，基本上没有什么问题。
大家看看开个方子，觉得有什么问题。
问：加味逍遥丸可以么？
答：可以的，但是里面有栀子，比较偏凉寒一些，还有呢就是有白芍，白芍是偏收偏寒的，跟我们的用药方向不对。为什么这个成方的效果不会很好呢？因为成方很难和每一个病人相吻合的。
问：那上次的那个蒲公英和益母草可以么？
答：蒲公英和益母草其实也行，这两个药呢，你看蒲公英是贴着地皮长的，益母草呢他的花很小，这两个药，一般都是作为下焦的用药，而她是偏于心气的郁结，所以用了薄荷和连翘，偏于舒达上焦的，这个药气是更轻或者是更飘一些，更偏上一点，应该更合适一些。如果是浊气郁结在下焦，用点蒲公英、益母草，用点菖蒲之类的，可能就更合适。像心性上的气分郁结，用的要更轻柔一些，更清透一些，更清凉一些，这样就更合适，这就是更细微的差别了，你用这个也没问题，基本上就是在一个层面上就行，稍微有点差别。
问：肉桂可以么?
答：她这个稍微用一点也可以，因为她阴亏的比较厉害，肉桂容易伤阴，本身就冒火了，最多不能超过1克。
问：这里面的威灵仙和枸杞子是补肾阴的么？
答：我刚才说不能用肉桂，就是把肉桂换成威灵仙了，都是疏通的，威灵仙是平性的，不伤阴，威灵仙也是偏于下焦肾气的层次，黑色的嘛。
问：可以用枳实或者是枳壳之类的吗？
答：稍微用点也可以，但是她这个脉还是偏软，中气弱，两三付还可以，五六付可能就多了，其实也可以用一点，两三克是可以的，因为她的淤滞时间比较长，所以用点陈皮。
问：黄精可以么？
答：黄精也可以，但是不能用多了，黄精15克左右吧。
问：生白术呢？
答：白术这味药是这样的，健脾的效果很好，但是白术是偏守的一个药，长的像个小孩的拳头一样，固运中焦。她这样的用少了白术起不到作用，至少要用到二三十克以上，但是用到这个量之后，就会有一定的守气的作用，一守的话，她的气就不容易散，所以就没有用。没用白术的话吃了这个方子，气一散可能就容易虚一些，不过没关系，可能会觉得没劲，没关系，先让她虚着，我们先取其一端，虚就虚了，先破开再说。她目前来说是比较年轻，相对脉气比较柔和，她应该能承受得了，虚一些也不至于虚的很厉害。
问：加点党参可以么？
答：党参用点倒是可以的
问：白蔻，竹茹呢？
答：也都可以，这都没问题。为什么没有用，当我们摸到她脉里面还有一股力量的时候，你只要用通气的药一引，她本身憋的一股劲，自然就动起来了。如果是单纯的中土虚，脉就会软软的，就感觉瘫了，动不了，你必须用白蔻竹茹给她运起来。现在她里面就憋着一股劲呢，所以就因势利导，不必用运中焦的药，就是帮她调调气，引一引，她的气一下就转起来了。所以不用问题也不大，这就叫借力，借她里面郁结的这个气，引导她动起来，因为她有力呀，只是不知道该去那里，引导一下，让她动起来，所以这个方子调中焦的药少。
问：元胡、柴胡怎么理解？
答：元胡、丹皮这些药呢，就好比挖了个水渠，然后薄荷、香附这一类的药，好比吹风机，先挖，然后再吹一吹，这样就有通道，气就动起来了，是这个意思。
问：为什么用黑丑，不用大黄？
答：因为黑丑比较缓和，大黄比较急一些。这倒不是什么凉不凉的问题，因为我用的也不多，基本上一煎也就没有什么凉气了。大黄的气来得比较快，黑丑比较缓和，她是比较久的郁结，很难速去，你用的时候就要考虑比较
从排浊气的角度上来讲，我还是喜欢用黑丑，黑丑比较缓和，适合把里面的浊气慢慢的带出来，如果你很急的话，就用大黄、枳实这样拉肚子比较快的，一是里面的郁结不见的能排干净，二是用多了容易伤正气，黑丑用的量不是很大，是比较柔和缓缓的把浊气带出来。
还有这个病比较缓和或者说比较柔，用的药也要柔一些，病很急很很刚的时候，用的药也要偏刚偏烈一些，所以用药也是要相当的，不能一个很柔弱的患者，用的药都是刚刚的，这样患者身体受不了。
问：当归升麻是一个什么样的药？
答：当归升麻也都是疏通的，当归偏血分，升麻偏气分。
还有这个火，其实中医不是真的去灭火，火有大有小，小火宜散，大火就可以稍微灭一灭，比如说已经长口疮了，烂了，眼睛都红了，那就可以适当的用一点清火的药。象这样郁结的比较紧的，就需要缓缓的散开，这就是内经讲的火郁发之。
问：炒麦芽怎么用？
答：如果是疏肝的话，生麦芽的效果就好一些，生麦芽要疏肝的话起码要50克以上，不然太少了，他的力量比较柔弱。
炒麦芽主要就是用他来稍微的固护一下中土，麦芽的气相对比较清透一些，白蔻的气就偏急一些，偏紧，白蔻气很香，很硬，对她来说就偏紧了，是下行的，虽然它也是性香的偏散的。如果是党参或者黄精的话，那就是稍微有点偏柔偏粘。
所以我用了一个最平和的麦芽，既不偏散，也不偏收，只是微微养了养，这样她的气就会自由地自己散，如果你硬用白蔻往下压，散的效果就会差一些，这就是细节上的问题了。
她这个气的郁结是一个轻柔的郁结，你能摁下去，而且气是很均匀的，是均匀分布的，很柔和的。打个比方说一个气球吹的很大，但是你摁的话她有力量还是软的，很容易摁下去，一个汽车轮胎，你用力摁是摁不下去的，老爷子就好比是汽车轮胎，小兰就好比是那个气球，都是气郁，但是那个气郁是一个比较清透的气郁，稍微一散，她就开了，老爷子的这个气郁怎么散都开不了，你就得慢慢的给他破了，这种手感是完全不一样的。
问：那她尺脉也不均匀？
答：他是尺脉虚，显的不均匀，并不是脉气不均匀，因为她消耗时间久了呀，气血内耗，肾气虚了，所以她那个地方有点下陷，脉气还是比较均匀的。
大家的临床经验还少，也不用追求一步到位，学得特别精细，通过望闻问切能了解到她的整体是怎么回事，问题的根源在哪里，该从哪个地方下手，找到一个突破口，治疗的思路是什么，能达到这个目的就可以了。具体的用药和一些细节的问题，有个大概的方向就可以了，如果想得到比较好的效果，还得有几年的临床经验，我也是磕磕绊绊好几年这么过来的，才慢慢知道那个药该用那个药不该用，就是现在还时不时的出点差错，只能说是你的心足够的静，你的感受比较清透就可以了，我们无非就是通过这一套东西的训练，熟悉这一套体系，这个体系还是一个比较完美的体系。
还有，我们用药偏散的时候，一定要提醒病人不要吃凉的，我们开的药都是开通的，就相当于开门的，一旦吃了凉东西，凉气就直接入内了，但是你用药偏收的时候问题倒还不大。