气机郁结、肾气虚，心态调整很重要！李玉宾医案分析
李玉宾《中医临证带教班1期》第8课病案一
病案一：雷某，女，61岁，
我们先望诊开始……
首先要看神气，神气最能反映出核心问题，本质问题，你扫一眼，不用盯着看。阿姨的神气给人的感觉就是，没有什么光彩，神气晦暗，或者说就是一股比较暗，比较浊，比较结的一股神气，这么一个气场。
但是呢你再看一下，看神气主要是看眼神，看面色这种神气，这个神气和这个整体的感觉它是不协调的。
刚才小孙说的很好，老人容易发福，瘦老头比较多见，瘦老太太比较少见，这就是男为阳，女为阴，有所不同。本来这个年龄，应该比较富态，但是没有这个感觉，这是其一，这就是不太正常的地方。其二，这个年龄的老人，一般来说，心会比较淡一些，刻意打扮自己的相对会比较少，但是阿姨给我们的感觉穿得很讲究，很体面，甚至说很有光彩。她是心态还比较年轻，穿得神采飞扬，但是她真正的神气给我们的感觉完全相反，神采是晦暗的，这是完全相反的一个感觉，是不一样的。
这是为什么？这个老人的内心就是那种很好强，或者说很好面子，再深一点就是有一点固执，坚持己见，她认为是什么就是什么。她不是那种什么事都闷着头，跟别人不说话，去做很多事的那种固执。她是心里怎么想的，就按自己的想法去做，可能喜欢表现自己，喜欢承担一些事情，喜欢做一些事情，这样就把自己搞的很辛苦，很累，但是又很难听进别人的意见去。
一个人年龄慢慢大了，就慢慢转成收藏，秋收冬藏，这个年龄是属于水气，慢慢应该收藏。水是至柔，应该很柔和，不要再去争什么，这个老太太给人的感觉还处在热火朝天，还要去争取抢的那个阶段，跟这个年龄完全不相符。
那么这种心态，跟她身体的承受能力，或者说处理问题的年龄已经不相符，已经不能够协调，她必然会碰到很多处理不了的问题，必然会遇到很多的纠结，她自己转不过弯，她可能从年轻时候就是这种性格，很要强，而且又很固执，不知道后退，不知道退缩。
这种纠结，久而久之，必然耗伤内在的阴精，老是往外散，老想着去做点什么，老是耗散。另一方面，过于往外，一旦达不成，就是一个纠结，纠结多了，郁结就很重。郁结又重，正气阴精又亏，最后必然就是精气亏损，浊气内滞，所以她的脉象都不用摸，肯定是弦，硬，滞，结，有点空涩，必然是这么个脉象，你不用去摸，以后大家可以去体会，她的脉象应该以郁结为主。
从外在表现来说，包括面色比较晦暗，头发比较稀疏，耳朵听力有点差，都是肾精亏损的表现，正气亏损。其实，郁结是第一位的，虚是第二位的，治疗的时候，一定是先破郁结为主，郁结不破，肾气就不能恢复，当然最重要的是心态一定要调整，这个年龄不能再往前冲了，一定要静下来，放松，不要把自己当个年轻人使唤，这一点回去要好好跟她沟通一下。
所以我们看到一个人，看到很多表象，它的根源在哪？肯定都在心态上，心性上，然后引起气机上的一些郁结，导致身体上的各种表现，气血阴阳的亏损。治疗的话，如果上来只是一看，阴亏了，从补肾的角度来治，这是下下策，补不进去的，可能会缓解，连通路的问题都解决不了。
如果从疏肝解郁的角度来治，就稍微进了一步，这就看到了问题比较内在的东西。更进一步来讲，她的个性，脾气，秉性，这是要好好沟通一下的。
其实从每一个细节都能看出她的心态来，包括嘴型都比较紧，一般老太太都很慈祥，慢慢的一个嘴型，这个嘴型感觉都比较紧，绷得很紧。为什么？她一直把自己当年轻人，拼命往前冲的那种，实际上她冲不动了，没有底气，没有动力去冲了，只有徒劳的消耗。所以最重要的是先把心态放下，该享福享福，该休息休息，儿女自有儿女福，是吧。
现在大家过来试着摸一下脉，我还没摸，看看是不是这个脉，来摸一下。
咱们讲摸脉，脉贵柔和，就一气一定要柔和，柔和才是一个长久之道。所以为什么道德经讲，老子一直强调说刚强则死，柔弱则生。
就是人的光彩，也是不一样的，有的人一看就是那种很柔和的光，有的人带着一股肃杀之气，比较凉，比较犀利；有的人的光彩比较阴暗，比较沉，是不一样的。老太太的光彩，有点暗，又带着一点杀气，这就是刚强之脉，刚强之气，心不够柔软，太要强了。
大家摸的脉象跟刚才我们估计的脉象差别大不大？
问：你说的滞是不是就是它不太流动，堵在心内，不太均匀？
答：滞就是那种就是堆在一块走不动了，堵的比较厉害那种感觉。滞结嘛，脉比较沉，比较有力。
她这个涩象，表现得不是很明显，为什么呢？因为她这个气郁相对来说更明显更重一些，气郁把阴亏给压住了。你去这个仔细体会的话，沉取尺脉那一块还是比较明显，涩一点，其他的地方涩象不是很明显，这就是郁结目前正在风头上，郁结的还比较重，所以她的脉象表现出偏阳性的一个特征。
大家有没有这种感觉，摸脉时这个郁结有一点按不住，感觉往外出是吧，而且很吃力，一会儿你的手就有点麻的感觉，她的气是很浊的，很不清透，不干净。那么气的郁结，气有余就是火，对她来说就是体内的一把火，脉很急对吧，这就是风象，风动火着，所以她看起来不够滋润，看着比较枯燥，火气一直在里面消耗，消耗阴气。
那么这种阴精亏损，没有涩的那种感觉，脉象上表现的不是很明显，舌苔上也不是很明显。舌苔为什么不明显，因为气行则水行，气行则津液跟着走，它气走的很慢，津液在里面也能跟着走一点，显得这个舌头还没有这么枯燥。舌头还很薄，但实际上她肯定是容易干，容易渴，肯定会有这个感觉。
脉诊给我们一个更直接的判断，能对她目前脉气流通的状态了解得更清晰一些，她现在是很紧，走的很急，跟她体内有大的郁结是相吻合的，等于说是里面的路太窄。所以当务之急，首先是破气，破郁结，先把通路给她稍微通开，然后再慢慢的把阴气养一养，把心气开一开。
象这种纠结，这种郁结都属于阴证，如果从五行的角度来讲算是一种金气之象，寒凉郁结，火可以克金，所以要用开达，火气开散，用开导这个柔散的力量，去纠正她，去改善她。
那么这种力量来自于两方面，一方面是药物，药物的疏散温达温通，不要觉得这个脉很急很有力，都快化火了，为什么还要温通。不是说要用多么热的药，而是讲这股气，她郁结的根源，就好比心气拧在这儿，纠结在这儿，她不知道灵动，不知道柔和地去变通。这就是一股僵硬，冰凉之象，你看这个东西一受热，热胀冷缩，一受热就软了，要用这种温散的药，慢慢的把她这股气化一化，软一软，让她变得柔和灵动。并不是用很强的温通的药去疏通，而是用稍微温热，疏散的药，让她这个心气稍微化一化，不在这么僵了，是这个意思。
从用药的角度来讲，我们可以选少量的肉桂，类似这种开心气的，或者是桃仁也可以，桃仁也是开心气的，或者说它能够化解淤浊之气，从而能让正气自己打开，这是从治本的角度来说，那么治标的话，破结化瘀的药那是另外的。
从更本质的角度来讲，她自己心里要把这个心结打开。好比说人这一股气，正常情况下，这么大一团气，你的心态如果比较柔和，不松不紧，它自由的运转，有出有入，你的精神的耗散就是出，饮食休息就是入，它始终处在一个比较柔和周流的状态。
这个老太太相当于是很纠结，“咵”一下收成一个小疙瘩一样，收的很紧，小疙瘩一样，然后呢她的压力比较大，自来水的压力大喷的比较远，她有很多的想法，可以干这个，可以干那个，想法很多，结果把自己给消耗了。所以要把这个心态解开，放松，慢慢的心态一解开，心量大了，这个气跟着就软了，就柔和了，这比用药快的多。所以这个开心结是最快的，这需要有一个人她能听的进话的，劝劝。
所以我们说一个人的身体状况，跟他的心态密切相关，古人有句话“什么人得什么病”，就是这样。所以真正的好大夫并不是只开点药，把身体上的问题解决一下，能够调心，这是最好的。
人往往就是因为放不下的东西太多，把自己给拴住了，有时候在医院里碰到这样的病人，很严重，医生说我们已经尽力了，真没办法了，你回家吧。到这个时候，有的人很能就吓死了，有的人反而想开了，反正就这样了，管它呢，啥也不管了，反而放开了，这种人，后来发现这个病慢慢好了。
所以，只要你真的能放下，好多病真的自然就好了。我自己也有这种体会，有时候难免碰到很多不顺心，不如意的事情，就觉得很不高兴，一不高兴就觉得气马上就郁上了，感觉气在那儿不动了，堵在那儿了，等一会儿气也过了，然后又想开了，你又觉得那个气“咵”就散开了，马上就让你轻松了。就是这种变化，你只要能体会的到，一次这样的变化，就能证明所有的病，从道理上来讲，只要能想得开，都可以自己好。
两侧的关脉主肝胆，主脾胃，虽然我们说左肝右脾，实际上两关脉同时都可以反应肝胆脾胃的情况。她的脉这么满，木气郁在里头，木克土，克的很厉害，都有一点动象了，这种脉象很危险。这种脉象就好像一个人在屋里快憋疯了，想跳楼了，就是那种感觉。所以她心脑血管的风险比较高，这种动象不是单纯的脉动如豆，主痰盛，她这个并不是痰，也可以认为是气机郁结这种顽痰，实际上是气机郁结很重的一种表现。
我们摸脉，只要摸到这种脉很紧，按不动的那种感觉，一定是气机郁结很重，一定是有顽痰。但是现在没法破痰，治病由浅到深，先把气分通开，下一步里面痰浊瘀血慢慢就出来了，痰浊瘀血再一破，虚证就出来了，然后再开始慢慢往里补，现在只能先把气通开。
所以你想想，她多大的一股心气能把气憋住，我一直麻到胳膊肘以上，很厉害，她心气的郁结很重，里面快着火了。像她这个脉象，如果说胆子大一点，我们这个方子里面，可以把枳壳，陈皮这些药的量翻翻，甚至三倍的量，彻底回家拉肚子，两三天可能就把大部分郁结解决的差不多。但是城里人相对来说体质还是差一些，所以就慢慢来吧，不要回去搞得老太太受不了，我在乡下干过这事，老人拉得起不来床，但是好的很快。这个必须先破后补，没办法，已经快板结了。
主讲：李玉宾
北京中医药大学中医专业毕业，师从民间中医任启松老先生，深入学习以《四圣心源》为主的经典中医理论体系。擅长从象的角度研究中医，指导临床。察象辨证，从象用药，诸象结合，疗效彰著。著作《临证辨象》，校对《四圣心源》等书籍，对中医理论与临床皆有自己的心得。