各类甲减怎么诊断？亚临床甲减要不要治疗？「甲减」常见问题，一文解答！
甲状腺位于气管的前下方，由左、右两个侧叶以及中间与之相连的峡部组成，外观呈「H」形，形似盾甲，故名「甲状腺」。甲状腺个头虽小，但作用却不可小觑，它所分泌的甲状腺激素对全身各个系统均有重要的调节作用，几乎人体所有的生理活动，如新陈代谢、体温维持、心跳快慢、肠胃蠕动、骨髓造血、繁衍生殖、情绪变化、体格生长、智力发育都与之息息相关。当某些因素引起甲状腺激素不足时，就会导致甲状腺功能减退（简称「甲减」）。甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称「甲减」）是由多种原因引起的甲状腺激素（指标包括 TT3、FT3、TT4、FT4）合成、分泌不足或生物效应降低所致的一种全身低代谢综合征，是临床最常见的甲状腺疾病。本病可发生于各个年龄段，根据 2010 年我国流行病学统计资料，目前我国甲减的患病率高达 6.5%，其中，有明显症状的「临床甲减」占 0.9%，无不适症状的「亚临床甲减」占 5.6%。甲减重女轻男，男女患病率之比为 1∶4 ~ 5。甲减的病因主要有自身免疫性损伤（如桥本氏甲状腺炎）、甲状腺破坏（如甲状腺切除手术、放射性 131I 治疗等）、过量服用抗甲状腺药物（ATD）等。其它少见的原因有垂体病变引起的中枢性甲减，以及由于缺碘导致的儿童先天性甲减（又称「呆小症」）。（1）根据发病部位的不同，可分为原发性甲减、继发性甲减（包括垂体性甲减和下丘脑性甲减）和 周围性甲减（又称甲状腺激素抵抗综合征）；（2）根据甲减严重程度不同，分为临床甲减和亚临床甲减；（3）根据发病年龄不同，分为呆小症（发生于胎儿期和新生儿期）、幼年型甲减（发生于儿童期）和成人型甲减（发生于成人期）。在各类甲减当中，最常见的是桥本氏甲状腺炎引起的原发性甲减，约占全部甲减的 85%。甲减的临床表现多种多样，其主要特征可以简单概括为「两低」——「代谢率低」和「兴奋性低」。患者常常表现为畏寒怕冷、心跳减慢、纳差乏力、腹胀便秘、粘液性水肿（用手指按压没有凹陷）、声音嘶哑、体重增加、记忆力下降、反应迟钝、嗜睡、表情淡漠、萎靡不振、抑郁等等。女性甲减可引起月经过多、经期延长，男性可出现阳痿。由于甲减的症状缺乏特异性，因此，症状表现只能作为诊断线索，而不能作为诊断依据，确诊还是要靠甲状腺功能检查。① 血清 TSH 增高，TT4、FT4 减低，诊断原发性甲减；② 若只有 TSH 升高，TT4、FT4 正常，诊断亚临床甲减；③ 血清 TSH 减低或者正常，TT4、FT4 减低，考虑中枢性甲减。为了进一步明确病变部位究竟是在垂体还是下丘脑，需要进一步做「TRH 刺激试验」。附：TRH 刺激试验：静脉注射 TRH 后，血清 TSH 不增高者提示为垂体性甲减；延迟增高者为下丘脑性甲减。作为一种全身性疾病，甲减可导致全身各个系统的损害。导致机体代谢减低、心跳过缓、心包积液、腹胀便秘、贫血、高血脂、肥胖、肌肉关节损害、月经不调、精神抑郁、老年痴呆等等。特别是对妇女、儿童影响更大，可导致女性不孕不育，影响儿童智力发育及骨骼生长（俗称「呆小症」）。病情严重的，还可导致危及生命的甲减危象。（1）中枢神经系统：记忆力减退、反应迟钝、精神萎靡、嗜睡、抑郁、智力下降甚至痴呆。（2）心血管系统：心跳过缓、心音低弱、心脏扩大、常伴有心包积液，谓之「甲减性心脏病」。（3）消化系统：食欲不振、腹胀、便秘，严重者甚至会出现「麻痹性肠梗阻」。（4）造血系统：甲减还可导致贫血，原因有：1）月经量过多；2）进食差加之胃酸缺乏，导致对铁、叶酸、维生素 B12 等造血原料摄入不足；3）甲状腺激素缺乏，导致造血功能减退。（5）生殖系统：女性可有月经不调、经血过多、闭经及不孕；男性可出现性功能减退、阳痿不举、睾丸萎缩及不育。（6）运动系统：肌肉无力、疼痛，关节僵硬、不灵活，行动迟缓，骨质代谢缓慢、骨形成与吸收均减少。此外，甲减还可导致肥胖及血脂异常（尤其是胆固醇升高），加重动脉硬化及高血压。主要影响孩子的智力及生长发育，导致患儿身材矮小、智力低下，俗称「呆小症」。主要影响孩子的体格发育，此类患儿的出牙、学步、学说话以及生长速度均比同龄儿童要晚。会导致青春期发育延迟，生长停滞，导致身高偏矮、性发育障碍，严重者由于发育不成熟而导致不孕不育。对母婴均有不良影响。可导致胎儿智力和生长发育异常，增加孩子出生缺陷的发生机会，还会显著增加孕妇流产、早产、胎盘早剥、围产期胎儿死亡等不良事件的发生率。临床最多见（占 90～95%），主要表现为「低代谢症候群」，如乏力、怕冷、心跳慢、便秘、浮肿、体重增加、贫血、皮肤干燥、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、情绪低落等等。重者可引起黏液性水肿甚至黏液性水肿昏迷。一方面，乏力、纳差、畏寒怕冷等低代谢症状比较明显，另一方面，健忘、嗜睡、淡漠、抑郁等精神症状突出。患者生活自理能力明显下降。甲减的治疗比较简单，就是给患者补充适量的甲状腺素（左甲状腺素钠片，商品名「优甲乐」），使患者甲功（T3、T4、FT3、FT4 与 TSH）恢复并维持正常。优甲乐起始剂量要根据患者年龄、病情轻重以及心功能情况个体化确定。一般情况下，优甲乐的起始剂量为 50 ~ 100 μg/d。但对老年病人，尤其是合并心脏病的患者，因其对甲状腺激素比较敏感，容易诱发心绞痛、心衰、房颤及精神症状，因此，起始剂量一定要小，可从 12.5 ~ 25 μg/d 开始，然后根据患者对药物的耐受情况，缓慢小幅上调，每 2 ~ 4 周增加 25 μg，直至 TSH 达到治疗目标。考虑到食物会影响优甲乐的吸收，因此，优甲乐最好在早餐前 1 小时左右空腹服用。中枢性甲减的治疗除了补充甲状腺素之外，还要积极治疗患者的原发病（如垂体瘤等）。与原发性甲减不同，中枢性甲减的控制目标及调药依据主要是看 TT4、FT4，而不是以 TSH 作为治疗观察目标。亚临床甲减是否需要治疗要根据患者具体情况而定，目前公认以下亚临床甲减患者需要治疗：（1）TSH ＞ 10 mIU/L 的亚临床甲减患者必须治疗；（2）TSH 在 5 ~ 10 mIU/L 之间，一般不主张给予 L-T4 治疗，但具备以下情况之一者，应考虑给予治疗：
需要指出的是，临床上大多数甲减（如桥本氏甲状腺炎、手术、放射性 131I 治疗引起的甲减）都是永久性疾病，必须终身服药。只有少部分甲减（如亚急性甲状腺炎以及某些药物导致的甲减）可以治愈，不必终身服药。
