节段性膜性肾病
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(教学病例）
71 岁男性，因持续性蛋白尿入院。17 个月前尿蛋白检测为阴性，13 个月前首次出现阳性，Scr一直在 1.0 mg/dL 左右。入院前 3 个月，蛋白尿从 1 增加到 3 ，但没有血尿
既往史：高血压10年，糖尿病4年，3年前发生陈旧性小脑梗塞
药物史：苯磺酸氨氯地平 2.5 mg qd，维格列汀 50 mg Bid，硫酸氯吡格雷 75 mg qd
体检：身高162.5 cm，体重77 kg，血压118/70 mmHg，下肢无水肿
实验室检查：
· eGFR 54.1 mL/min/1.73 m2， 尿蛋白/肌酐3.1 g/g ，无血尿和脓尿，血清白蛋白 3.5 g/dL，Scr 1.03 mg/dL
· HbA1c 7.0%，IgG 1,270 mg/dL，IgA 188 mg/dL，IgM 223 mg/dL，C 反应蛋白 2.5 mg/dL
· ANA、抗 dsDNA 抗体、补体、乙肝表面抗原、丙型抗体、前列腺特异性抗原、癌胚抗原、鳞状细胞癌等均为正常 ·尿免疫电泳显示无单克隆成分
· 胸部X线、腹部超声和腹部CT 均正常
· 眼底镜检查显示存在糖尿病视网膜病变
1
荧光
IgA、IgM、C1q 和 C3 呈阴性；IgG、κ 和 λ 轻链阳性，呈颗粒状，节段性沿毛细血管壁沉积；IgG1阳性，IgG2、IgG3 和IgG4 均为阴性；PLA2R 阴性
2
光镜
28个肾小球。5个全球硬化，3个有缺血性改变。所有球体硬化小球均在皮质瘢痕区域。剩余小球显示轻度系膜扩张，无系膜细胞增生，无渗出性病变。毛细血管壁节段增厚，有钉突形成，部分毛细血管壁有小的的空泡。小动脉硬化，20% 的间质纤维化
3
电镜
上皮下有节段性电子致密物，少量内皮下和系膜区，足突较广泛融合。GBM厚度 348±10 nm
Q
诊断与鉴别诊断？
诊断与随访
诊断
节段性膜性肾病
随访
患者接受厄贝沙坦 100 mg qd, 用西尼地平 5 mg qd 代替苯磺酸氨氯地平。活检10个月后，症状没有进一步恶化，蛋白尿/肌酐 3.60 g/g，血清白蛋白3.7 g/dL，Scr 1.13 mg/dL。前列腺、上消化道和下消化道内窥镜检查均未发现任何肿瘤迹象，也无其他继发性因素
关于节段性膜性肾病
· 流行病学：约 75-80%为原发。继发性的多见于16 岁以下儿童（感染和系统性红斑狼疮）和 60 岁以上老人（肿瘤和药物）。下图为到目前为止文献报道的81个病例
儿童与成人节段性MN的对比
· 病因：
a. 节段性 MN 的一个子集也可能是全球性 MN的早期，因为在EM下观察到节段性MN主要为1-2期MN
b. 29% 的原发性节段性 MN 病例显示 NELL-1 阳性，71%的抗原不明
c. 很大一部分节段性 MN患者伴有其他疾病，如糖尿病肾病、FSGS、MCD、间质性肾炎、遗传性肾炎和肿瘤 等。潜在或共存的肾脏疾病或结构异常可能与节段性 MN的发病机制有关
· 病理学特征：
a. 按照哥伦比亚大学提出的定义，要求在LM、IF和EM中看到介于25 - 75% 的肾小球毛细血管壁存在上皮下免疫复合物
b. IF：节段性MN的IgG 亚类主要为 IgG1 和 IgG3，全球性MN为 IgG4 和 IgG1；节段性 MN的C1q 的强度更高
c. EM：经常伴有系膜区的电子致密物沉积
d. 29例原发性节段性MN的病理表现
· 临床表现：
a. 患者往往表现为蛋白尿，范围从亚肾病到肾病范围，多达三分之一的患者有肾病综合征。血尿很常见，肾功能大多数正常
b. 节段性MN患者的预后似乎比全球性MN更好。无论是否给予免疫抑制治疗，大多数患者表现出部分或完全缓解的蛋白尿和稳定的肾功能
c. 9 例原发性节段性MN 肾病综合征患者的预后
· 节段性MN与全球性MN的对比
上期发散性思维的问题
相当一部分IgA介导的抗GBM肾病合并自身免疫性疾病，对此有何假设？
回答
假设一、这些免疫性疾病可能会改变或修饰了GBM 成分，引发对修饰抗原的自身免疫反应，导致抗 GBM 肾病
假设二、 自身免疫性疾病存在遗传易感性，某些遗传易感导致GBM抗原更容易暴露，以及更容易导致IgA抗体生成
假设三、免疫性疾病服用的药物因素
本期发散性思维：
目前已知的膜性肾病的抗原有哪些？
参考文献
1. Intern Med. 2017;56(13):1691-1695
2. Clin Exp Nephrol. 2021 Jul;25(7):700-707
3. Kidney Int. 2021 Jan;99(1):247-255
By 肾世风云·Haiyang
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