傷寒論、金匱要略自學課程錄（17）

第三章、陽明病

第一節無方證條文

傷寒198：陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛。

【注】：頭眩既可能有飲，也可能是熱，也可能血虛，這條「能食」，說明胃不寒，沒有飲。又説「不惡寒」，說明是熱攻衝頭的頭眩。沒有上條的「厥」，沒有陰陽不相接情況，所以還不是「苦頭痛」，只是「頭眩」。熱上亢波及於肺而咳，故咽痛。咽痛而咳乃少陽證。少陽不僅有柴胡證，還有熱犯孔竅的症候。第263條：「少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。」「頭眩」，其實也是「目眩」互詞。「咽痛」，比「咽干」更進一步。

因此，這條就清楚了，有少陽證，而題首是「陽明病」，所以是指少陽正向陽明轉變的少陽陽明並病，目前以少陽為主。

怎麼治？條文沒有說，用小柴胡加石膏是可以的。但這條有咽痛伴咳嗽，因此可考虑再合方桔梗湯。

傷寒199：陽明病無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。

【注】：陽明病法多汗，現在「陽明病無汗」，指熱不得外越，小便再不利，濕也不得下瀉，這是陽明病同時有「係在太陰」的濕熱時常有的現象。

這時雖然已經是陽明病了，但熱並不是太甚，故濕熱相博，這就是所謂「係在太陰」了。這時如果有汗，或者小便正常，濕和熱就能夠隨之而出了。但是往往既無汗，又小便不利，里熱既不得外越，濕氣又郁在里面，造成心中懊憹，容易發生黃疸。懊憹是什麼感覺？就是有點燒心而煩的感覺。這條是談陽明夾濕。

陽明濕熱的黃疸是陽明病的一個專題，留在後面學習。

傷寒200：陽明病，被火，額上微汗出而小便不利者，必發黃。

【注】：陽明病只是額上微汗出，旁處無汗，說明熱也不得外越，小便再不利，所以也必發黃。

傷寒201：陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發作有時，但浮者，必盜汗出。

【注】：脈浮緊的外證還存在，這是太陽傷寒轉屬陽明，即便轉屬陽明，也只能潮熱發作有時而已，往往自盜汗，這條言外之意，此時尚不可下。

傷寒202：陽明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。

【注】：里有熱必渴，若只口乾燥而不欲飲，這說明熱在血分，迫血妄行，常常鼻衄。

傷寒203：陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。

【注】：起首陽明病，是伊尹條文。開始醫發汗而瘥，必是太陽，但「本自汗出」應是桂枝證，而「更重發汗」，可能用了麻黃湯，因發汗力度太大，雖病已瘥（指表解），卻「微煩」，有點里熱了。注意使用了倒裝句。發汗必損津液，故大便硬，但是否一定是陽明吧胃家實呢？接下來進一步分析。如果小便又逐漸少了，有可能供應胃腸的津液正恢復，大便也會隨之正常，這就不一定發展成陽明病了。當然也可能小便的減少是津液虛的緣故，這就會真正成為陽明病胃家實。這條談的是辯證方法。同時指出不可過度治療，還指出還指出人體有自愈力。

傷寒204：傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

【注】：題首「傷寒」乃仲景廣論。嘔，有少陽證，另有陽明證時，怎麼辦？關鍵在嘔多的 「多」字，表明此乃少陽陽明并病更偏於少陽，未到可以「攻」下的時候。怎麼治？大小柴胡加石膏，隨證而治。

傷寒205：陽明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。

【注】：這條來自伊尹湯液經。「心下硬滿」指胃硬滿，若無熱證，乃胃虛有停飲，或乃太陰之腹滿虛證，或乃陽明太陰並病之實滿，「不可攻之」，指不可隨便以承氣輩攻下。這里用「陽明病」三字，是要人注意「心下硬滿」不一定就是陽明胃家實。這條是說心下硬滿有多種可能，有實滿，有虛滿，不能貿然攻之。即使是實滿，若無明顯熱相，也不可攻，這個「攻」特指大承氣湯。嚴格說，下法指大承氣湯，所以凡講「攻下」，仲景用語大多指大承氣湯。使用大承氣必須謹慎，在仲景書中有關大承氣湯的條文也最多。

傷寒206：陽明病，面合色赤，不可攻之。必發熱，色黃者，小便不利也。

【注】：阳明病，面赤為陽氣怫郁在表，要出汗而汗不出故發紅。是不是有表證呢？這條實際是告誡我們，不要見到面赤就認為是陽明，也可能還有點表。此即使為陽明證，亦「不可攻之」，不可以承氣輩下也，若下之則虛其內，邪熱內陷，一旦小便不利，熱與水相郁就要發黃疸了。

傷寒210：夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視譫語，喘滿者死，下利者亦死。

【注】：里實證和虛證都會發生譫語。里實的譫語，是說胡話。虛證的譫語稱為鄭聲，說話顛三倒四。這條還是談里實的譫語，但同時津液虛竭，不但說胡話，還津液不榮於目而兩眼直視。喘滿者，氣脫於上。下利者，津液虛脫於下。這是死證了。陽明病實證并不難治，既該謹慎，又要大膽，該用大承氣必得用。遇到熱實，千萬不能亂用滋陰清熱，越補越實，發展到氣脫的時候就非死不可了。

傷寒211：發汗多，重發汗者，亡其陽，譫語，脈短者死，脈自和者不死。

【注】：發汗多（指用麻黃湯）亡津液，所以麻黃湯不能重複使用，太陽病發了汗即使表未解，也只能續用桂枝湯。傷津液後胃中燥實容易發生譫語，說明有燥屎了。如果這時「脈短」，指上不及寸，下不及尺，說明血液津液虛竭，這是死證。若「脈自和」，即雖然傷津液亡陽譫語但還未「脈短」，還有救。

傷寒218：傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里。而反發其汗，津液越出，大便為難。表虛里實，久則譫語。

【注】：「傷寒」，是仲景論廣。太陽病四五日脈沉，是傳里了。「喘滿」，里有熱也有實，應該用小承氣湯試試大便硬不硬。但是醫生以為表未解，「反發其汗」，再奪津液，時間一長沒有不發生譫語的。怎麼辦？沒有說，急當以大承氣救之。

傷寒245：脈陽微而汗出少者，為自和也，汗出多者，為太過。陽脈實因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕於里，亡津液，大便因硬也。

傷寒246：脈浮而芤，浮為陽，芤為陰。浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。

【注】：兩條僅談脈，恐叔和加，不注。列此參考。

傷寒259：傷寒發汗已，身目為黃。所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也。於寒濕中求之。

【注】：這條雖短，含義頗豐。

太陽傷寒發汗後發生黃疸了，這是何故？這是因為一開始就是太陽傷寒證且夾寒飲，是太陽太陰合病，僅靠發汗不行，非得解表與利小便去水氣同時進行，像桂枝去芍藥加茯苓白術都屬於這類。發黃疸，一般因濕熱瘀於里，熱勝，濕隨熱化發黃，大便也燥結，這叫做陽黃，用茵陳蒿湯之類。這條寒濕在里也會發黃，伴大便稀溏，叫做陰黃，很像是黃疸性肝炎。這時應從寒濕中求之，如果還沒有到大便溏地步，可用茵陳五苓。如果伴便溏，可用附子理中茵陳。

傷寒369：傷寒下利，日十餘行，脈反實者，死。

【注】：「傷寒」，是仲景論廣。下利日十余行脈不虛反實，這究竟是熱利還是寒利？有爭議。一種說是熱利，一種說是寒利。但其實根據實際情況也好辯。

如果是陽證下利脈實，當屬熱利。一天十餘次，脈本應虛反實，這時應當用腹診確定一下有拒按否？明確一下有無里實。如果里實，脈實當指此，那屬於熱結旁流，參見金匱要略嘔吐噦下利病39條，宜急下之以存陰。如果沒有里實，這種脈實無疑是邪氣實，是死證。而脈弱反而能愈。

如果是陰證里虛寒下利，脈也本應虛，卻反實，這是真陽所現的「真臟脈」（迴光返照），也是死證，而脈弱亦反而能救。所以兩種解釋對於「死證」的結論都是一樣的。

【時方舉例】：四君子湯

四君子湯是時方名方，教科書說它的主治：「面色萎白，語言低微，氣短乏力，食少便溏，舌淡苔白，脈虛弱。」四君子湯組成：人參、白術、茯苓、甘草。

從四君子湯的藥物組成看，用經方分類，它是太陰方。方是好方，但教材有一定問題。

1、「面色萎白，語言低微」不算是過硬的證。健康的人也會有面色白的。有的人性格使然一貫語言低微。

2、真正問題在於：

如果「食少，舌淡苔白，脈虛弱」，這是「氣虛」，四君子湯是可行的。

但是如果「食少便溏，舌淡苔白，脈虛弱」，這是「氣虛里寒」了，多了「便溏」二字，恐怕要加幹姜、附子了。