伤寒论、金匮要略自学课程录（38）
第三章、阳明病
第二节阳明方证
十一、阳明结胸
1、大陷胸汤
【组方】：大黄六两，芒硝一升（120克），甘遂一钱匕（约八九克）。上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
【方解】:里热、水饮证。这是半个承气加半个大黄甘遂汤。甘遂苦寒，为下水峻药，与硝黄为伍则攻下更猛，但热实结胸者，又非此不治。大黄、芒硝攻下、祛热，大黄配桃核、水蛭、蟒虫、丹皮，就下血，大黄配黄连、黄芩，就下热、解烦，大黄配葶苈子、杏仁、甘遂就祛水，甘遂祛水的力量相当大。结胸证为汉以前古代病名，根据本方的适应证来看，其临床表现很像是胸腹炎症有水、肿块且疼痛而呈热实证者，可见于急性胸腹膜炎、胰腺炎、癌肿等病，也有见于脑膜炎。
歌曰：大陷胸汤证真凶，水热结上腹胸痛。甘遂温服得快利，硝黄辅佐始成功。
结胸证属于里证还是半表里证？因其需用峻下，而且和里热有关，故归于阳明。
伤寒134：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛、发热、微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。
【注】：太阳病，出现浮动数的脉，脉浮是中风之象，脉数是有热之象，脉动指脉象跳扑摇摆，是疼痛之象，热盛伤津故亦主虚，同时出现头痛发热，轻微盗汗，恶寒的表现，这说明太阳表证还未解。此时当用汗法以解表。而医者却反用下法，于是动数之脉转变为迟脉，使表邪内陷，胃因误下而虚，客邪遂得进犯而动膈，心下有饮则短气，里复有热则烦躁、心中懊憹。饮热相结心下因硬，膈内拒按，则为结胸，宜大陷胸汤主之。
若误下，虽使表热内陷，而不结胸，其人但头汗出，余处无汗，并小便不利者，则水与热不得外越，水邪无去路，那么湿热相蒸，必然出现黄疸。
伤寒135：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
【注】：结胸也有自发，太阳病六七日，是由表传半表半里、传里的时间，人体内原本就有水气，同时邪热内传，也容易发生结胸，结胸热实于里，脉沉（候里）而紧（候实），心下有自觉痛感，以手按之如石头般坚硬，此时必须用大陷胸汤治疗。
【插曲---讨论】：冯老将大陷胸汤归于阳明，这是一种归类。另一种是汤本求真，他将其归于少阳，完全出于「胸廓间」属于半表里地带的考虑。有老师认为归属少阳阳明，因其病位在上焦。同时提出猪苓汤证亦属水热互结，但以水为主，水性就下，故病位反映多在下焦，故六病归属太阴阳明。这是第三种归类。
另有老师认为汤本的分类可以否定。半表里的少阳不可汗吐下 ，只能和解，而大陷胸汤是下法。少阳阳明可双解，有大小柴胡加石膏、大柴胡（含大黄）、柴胡芒硝。但都是没有脱离「和」法。这是对第三种划分的疑惑之处。
冯世伦为什么将其归于阳明？既有里热，又涉及半表里地带，看来冯老在归属上侧重于「热」。半表里之热有「进退」问题，所以「往来寒热」。「胸协苦满」是半表里病位。而「不欲食」与「心烦喜呕」都更像「里证」。有点界线模糊了。为什么不把小柴胡说成「少阳阳明呢」？原来，正邪交争于半表里产生半表里热，是这个原因影响到不欲食、烦、喜呕。「不欲食」与阳明里热实的不能食机制不同。半表里热与里热都使人烦，也不大好明确区分。半表里热激动里水上逆，希望「呕」了舒服。而阳明也有呕是胃家实之呕，也不同。所以，冯老着眼点也许在热上。同样的问题涉及栀子豉汤。
所以这个划分的分歧涉及热与病位的侧重，以及如何认识「下」与「和」的法则。
讨论中有老师进一步把小柴胡汤归于少阳太阴并病，认为，不仅仅是考虑到病位问题，更重要的是其中含有完整的生姜甘草汤和小半夏汤，是治里虚问题，小柴胡汤的病机应该是里虚热扰，里虚是本，所以不欲食，热扰是标，所以心烦，气滞更是标中之标，所以喜呕。以此思路来看桂枝汤，也不仅仅是太阳，也有太阴里虚的层面，正因为此桂枝汤倍芍药加饴糖就成了小建中汤。如果我们只是把桂枝汤理解成太阳病方，那就大大限制了桂枝汤的应用范围，好像它只能治太阳病了。归经只是手段，更准确深入地理解方剂然后运用它才是目的。
这个问题又涉及诸多方面，其实六病大部分都涉及脾胃后天之本，是不是大部分方证都要成为合病、并病方证？另外是以药归经，还是以方归经？
有老师就上面问题提出几点意见：
1、所谓归经，就是给方证对应起个名，分清主要归属。比如麻黄汤归太阳，它是太阳方证。承气汤归阳明，它是阳明方证。大青龙汤归太阳阳明，它是太阳阳明合病方证。
2、归经只是手段，有助于学习记忆，更主要有助于交流有个正确方向。
3、归经有原则性的一面，是以方归经（伤寒论之经），而非以药归经（经络之经）。比如麻黄汤只能归太阳，不能归其它任何经（伤寒论之经）。也不能因麻黄汤的每个组成药分归哪个经（经络之经）就把它说成是各经（经络之经）合病。
4、归经又有公认性一面，比如一些典型的方证的划分几乎受绝大多数人公认，如小柴胡汤虽然涉及「里虚」，但公认是少阳和法方证。那么此类方证可以在理解上注意到它有涉及太阴的一面，但不宜再变更它的归属。
5、归经还应该有灵活性一面，主要针对划分界线有模糊性的一些方证，应鼓励提出来探讨。也提倡每个人对这些方证有自己私人分类。
以上讨论记录下来，仅供参考。
伤寒137：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
【注】：太阳病「重发汗」（比如桂枝证用了麻黄汤或大青龙汤）常常不解，又不详审表解与否，而「复下之」，因使亡失津液邪热内陷、五六日不大便、舌上燥而渴，日晡所发潮热，成为阳明里实热证，但只小有潮热（这是水结在胸胁重要依据！故外面不会有大热），竟从心下至少腹硬满不可近者（结的面大），为水热相结的结胸证甚明，故以大陷胸汤主之。但这又不是典型的结胸，而是结胸兼胃家实大便难，但主证是结胸。
伤寒150：太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。
【注】：太阳病、少阳病都不可下，「而反下之」，又是误治，下后，「成结胸，心下硬」，不但邪热结于上而为结胸，又「下利不止」，同时邪热也陷于下而下痢不止。「水浆不下，其人心烦」，这是危笃重症，不好治。对结胸证非攻不可，对下痢不止又不能攻。人又心烦不已，难治！所以也没出方。