跟腱止点性腱病临床治疗专家共识
中国运动医学杂志
李宏云，徐翰林
摘要
背景：跟腱止点性腱病是临床常见的跟腱损伤。目前临床上无论在损伤机制与病理，还是损伤的诊断、治疗及康复方面均尚无统一观点。因此，中华医学会运动医疗分会足踝工作委员会组织在足踝及肌腱疾病领域内有代表性的专家共同编写了跟腱止点性腱病的专家共识。
方法：34位运动医学及足踝外科领域专家共同参与本共识的编写。共识形成方式参照德尔菲法（Delphi method）进行。首先由34名专家分别组成10个小组，对跟腱止点性腱病的十个相关临床问题进行文献检索、归纳，并对所检索文献进行等级评定，之后形成草案。在之后召开的专家共识会议上对10个问题分别进行陈述，对其中存在的疑问进行讨论以及无记名投票。投票同意超过50%则共识得以通过。专家共识的推荐强度按投票同意的百分比进行区分：51%～74%，意见一致；75%～99%，强一致；100%，完全赞同。
结果：在所有10条跟腱止点性腱病的临床诊疗专家共识条目中，8条达到了强一致（75%～99%），2条达到了完全赞同（100%）。结论：本专家共识聚焦于跟腱止点性腱病的概念、病因、病理和临床诊疗方案，有助于临床医生开展相关疾病的规范化诊断和治疗。
关键词
跟腱；止点性腱病；诊疗；专家共识
1 前言
跟腱腱病是临床上最为常见的足踝部过度使用性损伤之一，常见的临床症状包括跟腱区域的疼痛、肿胀以及功能受限。以往曾有多个专业名词来描述这一疾病，包括跟腱炎、跟腱变性，以及腱围炎等。但是，组织病理学研究却未在跟腱腱病组织中发现炎症细胞，取而代之的是发现跟腱组织损伤后的修复失败，发生退行性改变。因此，在1998年，Maffulli等首次将这类疾病称之为“腱病”。随后这一疾病的名称被大部分医生接受，一直沿用至今。根据损伤部位，又分为非止点性腱病（发生在离止点2～6cm范围内）和止点性腱病（发生在离止点2cm范围内）两种。
虽然跟腱腱病这一损伤的名称已基本确定，但是其病因、病理、诊断、治疗和康复方面至今尚无统一观点，这也给临床工作的开展带来了诸多不便，临床第一线医生在面对这一病损时往往没有可供参考的标准用于诊断和治疗。鉴于上述原因，中华医学会运动医疗分会足踝工作委员会组织全国运动医学及足踝外科领域的专家编写了中英文版本的专家共识，对止点性跟腱腱病的诊断、治疗等十个关键问题提供指导性意见。
2 方法
34位运动医学及足踝外科领域专家共同参与本共识的编写。这34位专家均在相关领域具备丰富的专业知识和临床经验。共识形成方式参照德尔菲法（Delphi method）进行。首先由34名专家分别组成10个小组，对跟腱止点性腱病的十个相关临床问题进行文献检索、归纳，并对所检索文献进行等级评定，之后形成草案。这些问题均为临床医生较为关心且目前尚无明确结论的问题，包括：①跟腱止点性腱病的定义、病因以及病理改变；②跟腱止点性腱病的临床表现、体格检查、诊断与鉴别诊断；③跟腱止点性腱病的辅助检查：X线片、CT、B超和MRI的应用；④跟腱止点性腱病保守治疗及手术治疗的适应症；⑤跟腱止点性腱病的康复训练（牵拉训练、深部按摩、肌力训练等）对跟腱止点性腱病的治疗效果；⑥物理治疗（超声、低能量激光、体外冲击波、冰敷、针灸等）对跟腱止点性腱病的治疗机制及效果；⑦跟腱止点性腱病手术：切开清理与再修复；⑧跟腱止点性腱病手术：关节镜技术；⑨跟腱止点性腱病手术：切开重建；⑩跟腱止点性腱病术后的康复。
每个专家小组设置一名联系人，负责该小组与共识编写小组的联络工作，并负责起草该小组所负责条目的编写，同时也在最终的共识讨论会上陈述此条目，并回答各专家提出的问题。
在之后召开的专家共识会议上对这10个问题分别进行陈述，对其中存在的疑问进行讨论以及无记名投票。每一个条目的陈述均分为两部分：第一部分，陈述人首先陈述条目，如果有其他专家对其中内容存在不一致意见，需要进行修改，即可发起修改动议，此时如果同时有其他两名专家同时支持修改动议，即启动无记名的修改动议投票，如果投票同意的比例达到或超过67%，则修改条目内容，低于67%则条目内容不予修改；第二部分，待所有与会专家不再提出修改意见，则再次进行无记名投票，如投票同意的比例大于50%，则共识得以通过，并可发表。如投票同意的比例等于或低于50%，则该条目不予通过，并且不在之后的专家共识中进行发表。专家共识的推荐强度按投票同意的百分比进行区分：51%～74%，意见一致；75%～99%，强一致；100%，完全赞同。
每一个条目中所引用的参考文献均进行文献证据等级分级（表1），按照文献等级最高的级别进行推荐。
3 结果
所有10个条目均获得了投票通过，可以专家共识形式进行发表。
条目1 跟腱止点性腱病的定义、病因及病理改变
定义：跟腱止点性腱病是发生在跟腱距跟腱止点2cm内的退行性变和慢性损伤，常由过度使用引起，常见症状包括疼痛、肿胀和功能受限。
病因：引起跟腱止点性腱病的病因包括内源性和外源性。外源性的过度使用性损伤在跟腱止点性腱病的发生发展中起到主要作用。内外源性因素往往共同作用，加速病情的进展。
病理：腱病组织的肉眼改变包括肌腱直径增粗、表面不光滑、颜色变黄、质地变硬、弹性下降、退变性撕裂。跟腱腱病的微观表现为平行胶原结构丧失、纤维完整性丧失、脂肪浸润、钙化或骨化和毛细血管增生。
投票同意率：100%（完全赞同）证据等级：E
条目2 跟腱止点性腱病的临床表现、体格检查、鉴别诊断与诊断
临床表现：患者主诉跟腱止点部位的疼痛不适，运动时加剧疼痛；渐进性病程，后期逐渐表现为任何活动都可引发疼痛。
体检：跟骨结节后方肿胀、压痛；踝关节主动背伸受限和提踵力量减弱；Silverskold试验可为阳性。
鉴别诊断：需要和跟骨后滑囊炎，跟腱腱围炎、跟腱非止点性腱病以及跟腱止点撕脱等相鉴别。
投票同意率：82.6%（强一致）证据等级：E
条目3 跟腱止点性腱病的辅助检查：X片、CT、B超和MRI的应用
X线、B超、CT、MRI对跟腱止点性腱病均有重要诊断价值。X线片可发现跟腱钙化或骨化以及跟骨结节后上方的异常表现；B超可较好明确跟腱病变，但非常依赖于技术人员的水平；CT能较准确评估病灶的位置
及大小；MRI可以详细评估跟腱及跟腱周围组织病变。
投票同意率：85.2%（强一致）证据等级：B2
条目4 跟腱止点性腱病保守治疗及手术治疗的适应症
跟腱止点性腱病应首先考虑保守治疗。保守治疗后症状不缓解3至6个月应考虑手术治疗。跟腱止点性腱病患者如同时合并以下危险因素，则保守治疗失败风险较大，可考虑直接进行手术治疗：（1）治疗前VAS疼痛评分大于4分；（2）踝关节活动度受限；（3）皮质激素局部注射史；（4）跟腱发生钙化。跟腱止点性腱病如合并跟腱止点撕裂或跟腱断裂，应手术治疗。
投票同意率：80.8%（强一致）证据等级：C
条目5 康复训练（牵拉训练、深部按摩、肌力训练等）对跟腱止点性腱病的治疗效果
康复训练（离心性锻炼/按摩治疗/牵拉训练等）对跟腱止点性腱病有一定作用，但没有对非止点性腱病的效果好。离心性锻炼对跟腱止点性腱病有一定作用，结合牵拉训练或结合按摩治疗可以提高治疗效果。
投票同意率：93.8%（强一致）证据等级：B1
条目6 物理治疗（超声、低能量激光、体外冲击波、冰敷、针灸等）对跟腱止点性腱病的治疗机制及效果
物理治疗可以作为跟腱止点性腱病的辅助治疗，体外冲击波治疗应用广泛，获得了较好的临床疗效，而其它物理治疗方法也有一定的治疗效果，但报道较少，且缺乏循证医学的证据。目前对物理治疗有效性的随机对照研究仍然较少，尚无法得出结论哪一种物理治疗方法优于另外一种治疗方法。
投票同意率：95.8%（强一致）证据等级：B1
条目7 跟腱止点性腱病手术：切开清理与再修复
切开手术是治疗跟腱止点性腱病的一种常用方法，根据病变部位和累及范围及是否合并钙化或骨化来选择手术入路。充分的暴露和彻底的清理术是获得较高临床满意率的基础。止点变性和钙化严重导致彻底清理后跟腱止点缺损超过50%时需要行止点修复。
投票同意率：92.3%（强一致）证据等级：C
条目8 跟腱止点性腱病手术：关节镜技术
关节镜技术可以作为治疗跟腱止点性腱病的一种有效手段。关节镜技术可以用于Haglund畸形切除、跟腱变性组织清理、跟腱增强修补、跟腱重建及腓肠肌腱膜松解等。
投票同意率：95.8%（强一致）证据等级：C
条目9 跟腱止点性腱病手术：切开重建/修补
跟腱止点性腱病彻底清理病变组织后，残余组织少于50%应进行止点重建/修补手术，可使用单排或双排技术。跟腱组织薄弱难以重建时可采用肌腱转位等增强技术。
投票同意率：95.7%（强一致）证据等级：C
条目10 跟腱止点性腱病术后的康复
遵循个性化康复原则，康复计划应根据跟腱止点缺损范围、残余跟腱质量和修复重建强度等情况而定。早期康复的主要目的是减轻疼痛肿胀，防止切口并发症；后期康复的主要目的是恢复关节活动度和肌肉力量、减少废用性萎缩。
投票同意率：100%（完全赞同）证据等级：E
4 讨论
本次针对跟腱止点性腱病的专家共识共有10项条目，均投票同意通过，其中8项条目为强一致（75%～99%），2项条目为完全赞同（100%）。
腱病这一名称是在病理观察的基础之上提出来的。在较早期的文献中，这一疾病通常被称为“肌腱炎”或“腱围炎”，因为病变局部出现肿胀、疼痛等典型炎症反应的症状。但在病理检查中并未发现明显的炎症细胞以及肉芽肿组织（这些组织往往在急性修复过程中被发现）。病理检查发现的典型改变主要集中在下列三个方面：①腱细胞数量无序增加，形态不规则，退变明显，并有发生凋亡的趋势；②胶原排列方向紊乱，不规则卷曲，松散，直径变小，Ⅰ型胶原含量下降，胶原可见部分断裂；③基质内非胶原组织如纤维连接蛋白、C型腱蛋白、聚集体、双聚糖的含量增加。因此，在1998年，Maffulli等首次将这类疾病称之为“腱病”。这一名称一直沿用至今。引起腱病发生的原因包括内源性和外源性两种。从本质上来说，腱病的发生是因为跟腱修复失败，或修复的速度慢于损伤的速度所导致的。在这个过程中，内源性因素与外源性因素共同发挥作用，外源性因素中的过度使用性损伤在跟腱止点性腱病的发生发展中起到主要作用。
跟腱止点性腱病最主要的临床表现包括三点：疼痛、肿胀以及功能受限。疼痛早期可间歇性发生，运动时明显，而随着病损逐步进展，可表现为任何活动都可引发疼痛。功能受限主要的表现为肌力下降和关节活动受限，从而导致运动能力下降。
跟腱止点性腱病的保守治疗基本是围绕着腱细胞、胶原、细胞外基质三种组织的病理改变来进行针对性治疗。例如，超声和低分子激光治疗可促进腱细胞增殖、刺激胶原合成。低分子激光还能抑制基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases, MMPs）生成，减轻细胞外基质的降解，从而达到治疗作用。冷冻疗法、硬化剂注射、三硝酸甘油酯则可减轻毛细血管通透率，减轻疼痛。抑肽酶可抑制胰蛋白酶、溶血酶、激肽释放酶以及MMPs的生成，减轻基质降解，改善肌腱质量。富含血小板血浆（platelet-rich plasma, PRP）中含有丰富的生长因子和细胞因子，可促进组织愈合。但是，目前仍需要Ⅰ级的随机对照临床实验来证实PRP注射治疗跟腱止点性腱病的有效性。离心性锻炼是一种经济有效而且安全的治疗方式，可抑制新生血管再生、促进胶原重塑、改善肌腱质量。离心性锻炼结合牵拉训练或结合按摩治疗可以提高治疗效果，但不如对非止点性腱病的效果好。冲击波治疗目前应用越来越多，临床上也证实其有效性，其机制可能是减轻细胞外基质的破坏，促进跟腱组织愈合。与PRP一样，目前仍然缺少高质量的临床Ⅰ级的随机对照实验来证实冲击波治疗的有效性。
目前认为，非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs）除了起到镇痛作用外，并无其他治疗作用。有研究甚至发现NSAIDs类药物有可能抑制腱细胞的迁移和增生，从而抑制肌腱愈合。糖皮质激素局部注射虽然在短期内可减轻疼痛和肿胀，但最终可导致肌腱萎缩、断裂、强度降低。目前糖皮质激素已被列为跟腱止点性腱病的外源性病因之一。
手术治疗的目的是彻底切除病变组织，包括退变及损伤的跟腱组织、钙化或骨化结构、增生的跟骨后滑囊以及突起的Haglund畸形，并通过细微创伤的方法来刺激跟腱组织愈合。应当注意的是，手术治疗存在一定的风险。一项针对432例患者的大样本临床研究发现，总体并发症的发生率为11%，再手术率为3%，伤口坏死的比例为3%，浅表感染的比例为2.5%，浅表神经损伤的比例为1%。充分的暴露和病灶彻底的切除术是获得较高临床满意率的基础。生物力学和临床研究均证实，如果清理的病变组织不超过跟腱组织的50%，则不会影响跟腱的强度和再断裂率，当清理后残留跟腱组织不足50%，则需要考虑增强修复甚至肌腱转位或重建术。随着关节镜技术的逐渐开展，其在踝关节的应用也越来越广泛。关节镜技术可以有效用于切除Haglund畸形，在正确的操作下，手术创伤更小，恢复更快，并发症更少，有利于改善手术疗效；关节镜技术还可以用于清理跟腱变性组织、跟腱增强修补、跟腱重建及腓肠肌松解。现有的研究显示关节镜技术可以在以上应用中获得良好的疗效，但由于研究数量较少，同时跟腱病变的镜下判断标准和处理难度较大，仍需要更多高证据级别的研究来明确这些应用的有效性。
术后康复应该强调个性化的重要性，因人而异，要依据跟腱及跟腱止点的情况、术中剥离的程度、手术方式以及病人对手术的反应选择合适的康复方法。对于术后的制动时间，目前仍无统一观点。早期活动的优点在于减轻肌肉萎缩、减少血栓形成的风险，刺激成纤维细胞增生，并促进胶原重塑。但是过早的过度运动也会导致血肿形成、切口愈合不良甚至止点撕脱等不良反应。
总之，本专家共识聚焦于跟腱止点性腱病的临床诊疗方案，有助于临床医生开展跟腱相关疾病的规范化诊断和治疗。
参考文献：略
作者：
中华医学会运动医疗分会足踝工作委员会、李宏云（执笔）、徐翰林（执笔）、白露、常非、陈世益、陈万、方真华、桂鉴超、郭秦炜、胡跃林、华英汇、黄海晶、焦晨、李棋、李文翠、梁晓军、芦浩、鹿亮、苗旭东、曲家富、宋卫东、唐康来、陶旭、王志坚、王雪松、魏民、魏世隽、相大勇、徐海林、杨茂伟、詹俊锋、张奉琪、赵峰、朱永展（除执笔人外，其他作者按姓氏拼音首字母排序）
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