心脏瓣膜病(Valvular Disease)-超声心动图
心脏瓣膜病是我国一种常见的心脏病，其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。随着人口老龄化加重，老年性瓣膜病以及冠心病、心肌梗死后引起的瓣膜病变也越来越常见。要了解心脏瓣膜疾病，先从心脏的结构谈起。
人体的心脏分为左心房、左心室和右心房、右心室四个心腔，两个心房分别和两个心室相连，两个心室和两个大动脉相连。心脏瓣膜就生长在心房和心室之间、心室和大动脉之间，起到单向阀门的作用，保证血流单方向运动，在保证心脏的正常功能中起重要作用。人体的四个瓣膜分别称为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。
心脏瓣膜病就是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变，影响血流的正常流动，从而造成心脏功能异常，最终导致心力衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变。
一、慢性风湿性心瓣膜病(Chronic Rheumatic Cardiac Disease)
慢性风湿性心瓣膜病指风湿性心脏炎停止后，从发炎、损害愈合过程中遗留下来的心脏病变。其病因是溶血性链球菌感染，造成的病理改变是：瓣膜增厚、粗糙、收缩、硬化、交界处粘连，腱索缩短、粘连。二尖瓣病变高达95 – 98%，其中20 –30%合并主动脉瓣病变，三尖瓣病变率约5%。
(一) 二尖瓣狭窄(Mitral Stenosis)
正常人二尖瓣口面积4 – 6平方厘米，当二尖瓣口面积小于2平方厘米时，出现症状。由于二尖瓣口开放受限，舒张期左房排血受阻，可致左房压力升高，左房增大。长期左房压力升高，肺静脉压力和肺毛细血管压力也升高，继而可引起右室扩大。
超声心动图表现
(1) M型超声心动图
左心房扩大，二尖瓣前叶呈“城墙样”改变，EF斜率下降，二尖瓣开放幅度降低，前后叶同向运动。瓣叶增厚，回声增强。
图2.2.1 M型二尖瓣线见二尖瓣前叶呈城墙样曲线，前后叶同向运动
(2) 二维超声心动图
舒张期二尖瓣前叶呈圆顶状改变，瓣叶基底段的活动度较瓣缘大。二尖瓣后叶僵硬，舒张期活动明显受限，二尖瓣水平短轴切面见“鱼嘴状”瓣口，表示交界处粘连，瓣口面积缩小。左房附壁血栓是二尖瓣狭窄的常见并发症。
图2.2.3 二尖瓣口短轴呈“鱼口样”改变 MVO：二尖瓣口
图2.2.4 心尖四腔观见左房内中等回声的附壁血栓团块。
LV：左室 LA：左房 THROMBUS：血栓
(3) 多普勒超声心动图
二尖瓣口血流速度增快，增快的程度与二尖瓣口面积成正比，正常人经二尖瓣口峰值流速不超过1.2m/s，在二尖瓣狭窄时，可达2m/s以上。频谱充填而明亮，当心房颤动时，二尖瓣血流频谱中的A峰消失，频谱呈单峰状。应用压差半峰时间法（PHT法）可估测二尖瓣口面积)。
(4) 彩色多普勒超声心动图
经二尖瓣口的血流可出现流速较高的彩色血流频谱，呈红黄为主的五彩镶嵌状，且瓣口流束明显缩窄，色彩明亮。
图2.2.6 心尖四腔观见二尖瓣狭窄的花色血流束呈喷泉样射入左室
LA：左房 RV：右室 RA：右房
(二) 二尖瓣返流(Mitral Regurgitation)
二尖瓣纤维化、增厚、腱索乳头肌融合、缩短，致使二尖瓣前后叶合不拢。收缩期左室的部分血液返流回左房，使左房容量增加，左房扩大，舒张期这部分血又回到左室，造成左室容量负荷过重，左室扩大。
超声心动图表现
M型和二维超声心动图可见二尖瓣增厚，关闭时二个瓣叶不能合拢，左房、左室扩大。但这些表现并不特异，频谱多普勒和彩色多普勒才是诊断二尖瓣返流的可靠手段。二尖瓣返流表现为收缩期负向湍流频谱，最大返流速度大于4m/s。
彩色多普勒显示经二尖瓣口至左房侧以蓝色为主的返流束，根据彩色返流束的长度可半定量地判断二尖瓣返流的程度。
图2.2.7 二尖瓣返流连续多普勒频谱
MR：二尖瓣返流
图2.2.8 胸骨旁左室长轴显示二尖瓣返流束
MR：二尖瓣返流 LV：左室 LA：左房 RV：右室 AO：主动脉
(三) 主动脉瓣狭窄(Aortic Stenosis)
正常成人的主动脉瓣口面积为3cm2。当瓣口面积小于正常1/2时，左室排血受阻，收缩压增高，逐渐发生代偿性、均匀性，向心性肥厚，晚期可出现左室腔扩大和心力衰竭。
超声心动图表现
(1) M型超声心动图 主动脉瓣回声增强，瓣叶增厚，开放受限，开放幅度减小，室间隔和左室后壁厚度增加。
(2) 二维超声心动图 主动脉瓣增厚，回声增强，活动受限。升主动脉狭窄后扩张。
图2.2.9 AV：钙化的主动脉瓣 LV：左室 LA：左房 RV：右室
(3) 频谱多普勒 通过主动脉瓣的血流速度加快，峰值流速超过2m/s，在心尖五腔切面取样时表现为收缩期负向高速湍流频谱。
图2.2.10 主动脉瓣狭窄连续多谱勒频谱
(4) 彩色多普勒血流显像 见收缩期经主动脉瓣口呈喷泉状、射向主动脉的蓝色为主的五彩镶嵌血流。
图2.2.11 收缩期流向主动脉瓣的血流束为五彩镶嵌的花色血流
LA：左房 AO：主动脉
(四) 主动脉瓣返流(Aortic Regurgitation)
风湿性和其他病因造成的主动脉瓣病变以瓣叶增厚、钙化、缩短以及变形为主，其后果是主动脉瓣对合不良，血流由主动脉向左心室返流，左室容量逐渐增加，左室腔扩大，严重时导致心力衰竭。
超声心动图表现
与二尖瓣返流一样，虽然主动脉返流在M型和二维超声心动图上可出现如下表现：瓣叶增厚、钙化、关闭不合拢，左室扩大，二尖瓣前叶活动曲线见舒张期震颤等，但这些均不是特征性表现，诊断主动脉瓣返流主要依据频谱多普勒和彩色多普勒的表现。
(1) 彩色多普勒超声心动图 在胸骨旁左室长轴和心尖五腔切面，可清晰显示舒张期经主动脉瓣返流至左室流出道的彩色血流，返流束的血流方向往往朝向超声探头，故大多数以红色为主。轻度返流时，返流束刚达主动脉瓣下，呈窄带状。重度返流时，返流束呈喷泉状，占据大部分左室流出道。
图2.2.12 舒张期花色血流由主动脉瓣口返流回左室流出道
图2.2.13 舒张期主动脉瓣返流束超过二尖瓣平面
(2) 频谱多普勒超声心动图 将脉冲多普勒取样容积置于主动脉瓣下或连续多普勒取样线通过主动脉瓣时，可探及舒张期朝下左室流出道的高速湍流，峰值流速超过3.5m/s。
图2.2.14 主动脉瓣返流的连续多谱勒频谱为舒张期正向高速血流
(五) 三尖瓣返流(Tricuspid Regurgitation)
右心室收缩时，血液经三尖瓣口返流入右心房，引起右心房压力增加，右室舒张期压力亦增高，右心房、室扩大。
超声心动图表现
M型和二维超声心动图显示右心房室扩大。三尖瓣可有病变表现，也可无任何器质性损害。彩色多普勒血流显像显示，收缩期经三尖瓣口至右心房以蓝色为主的返流。频谱多普勒可探及收缩期背离探头方向的负向湍流频谱。根据三尖瓣返流的峰值压差可测算肺动脉收缩压。
图2.2.15 收缩期蓝色为主的花色血流由三尖瓣口流向右房
RA：右房 RV：右室
图2.2.16 三尖瓣返流连续多普勒频谱
二．非风湿性瓣膜病(Non-rheumatic Valvular Disease)
1．二尖瓣脱垂(MITRAL PROLAPSE) 二尖瓣叶的一部分在收缩期向左心房移位，超过二尖瓣环水平即为二尖瓣脱垂。原发性二尖瓣脱垂的病因为二尖瓣粘液样变性，瓣叶松弛，边缘皱折。继发性二尖瓣脱垂继发于感染性心内膜炎，马凡氏综合征，心肌缺血等疾病。
超声心动图
(1) M型超声心动图 脱垂的瓣叶收缩期呈“吊床样”曲线。
(2) 二维超声心动图 二尖瓣叶冗长累赘，脱入左房，并超过瓣环平面，左房扩大。
图2.2.17 箭头指向脱垂的二尖瓣前叶
LV：左室 LA：左房 AO：主动脉
(3) 多普勒超声心动图 可检出二尖瓣收缩期返流频谱。
(4) 彩色多普勒超声心动图可显示具有特征性的偏心的二尖瓣返流，该返流束向脱垂瓣叶的对侧行走，即前叶脱垂，返流束沿后叶行走，后叶脱垂，返流束沿前叶行走。
2．腱索断裂(Repture of mitral chordae tendineae)
常见病因有：腱索退行性病变、乳头肌梗死、感染性心内膜炎、外伤、风湿性心瓣膜病等。腱索断裂将导致二尖瓣返流，其严重程度与腱索断裂的部位、范围有关。
超声心动图
收缩期左房内出现断裂残端及瓣膜漂浮活动回声，舒张期消失。受损的二尖瓣叶呈“连枷样”运动，收缩期瓣尖指向左房，舒张期瓣叶返回左室，瓣尖指向室间隔。二尖瓣前后叶对位、对合不良，左房、左室扩大。频谱多普勒可检出二尖瓣返流信号，彩色多普勒在左房内见收缩期蓝色为主、多彩镶嵌的返流束，该返流束沿非病变瓣叶行走，呈偏心状。
图2.2.19 箭头所指为断裂的腱索断端 RT：腱索断裂
图2.2.20 心尖四腔观显示偏心的二尖瓣返流束
心脏瓣膜病多呈现慢性发展的过程，在瓣膜病变早期可无临床症状，当出现心律失常、心力衰竭或发生血栓栓塞事件时出现相应的临床症状。患者常表现为活动后心慌、气短、疲乏和倦怠，活动耐力明显减低，稍作运动便出现呼吸困难（即劳力性呼吸困难），严重者出现夜间阵发性呼吸困难甚至无法平卧休息。心脏瓣膜病也可因急性缺血坏死、急性感染性心内膜炎等而急性发生，表现出急性心衰的症状如急性肺水肿。
部分患者特别是二尖瓣狭窄患者可出现咯血，轻者痰中伴有血丝，重者一次性咯出大量鲜血，在急性左心衰时可咳出大量粉红色泡沫痰。此外，长时间的肺部淤血可导致患者频繁发生支气管炎，特别在冬季。
某些患者特别是主动脉瓣狭窄患者，会在活动后出现头晕、黑蒙甚至晕厥。也可出现心前区不适或心绞痛症状。
心脏瓣膜病患者在查体时可以发现心脏扩大，瓣膜狭窄或关闭不全的特征性的心脏杂音，如二尖瓣狭窄的心尖部舒张期隆隆样杂音、二尖瓣关闭不全时的心尖部收缩期吹风样杂音、主动脉瓣关闭不全时在胸骨左缘3～4肋间的舒张期哈气样杂音、主动脉瓣狭窄时在胸骨右缘第2肋间的收缩期吹风样杂音等，心律失常的表现，在急性心衰时可出现肺部湿性啰音或哮鸣音。
是诊断和评价心脏瓣膜病的重要方法，可以定性心脏瓣膜病变的性质，如风湿性二尖瓣狭窄、老年退行性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉瓣二瓣化畸形等，可以定量测定瓣膜狭窄或关闭不全的程度，各房室的大小，心室壁的厚度，左心室的收缩功能，肺动脉压力等。对指导手术、介入和药物治疗有重要价值。
体检发现心脏杂音和超声心动图所见心脏瓣膜病变的特点是诊断心脏瓣膜病的主要依据，即使在临床症状出现之其也可据此作出诊断。气短、乏力等症状是对患者进行心功能分级的主要依据。
来源：影像园