顾郎中中医大讲堂​之颈椎病

颈椎病又称颈椎综合征,是中老年人的常见多发病,亦为临床疑难病。是在颈椎间盘退行性改变的基础上,受应力(包括急性损伤、慢性劳损的压力与张力)的作用,发生椎体及其附件的骨质增生和肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的病理改变,引起颈神经根、颈段脊髓、椎动脉、颈交感神经等受刺激或“和'压迫,以至发生损伤及继发性改变,出现一系列复杂的临床综合征。其临床依据病变部位、受压组织及压迫轻重的不同,常分为颈型、神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感型、混合型6型。本病一般属中医学“痹证”、“痿证”、“颈肩痛”、“头痛”、“眩晕”等范畴。

[病因病理]

1.病因

(1)内因:椎间盘退行性改变是本病的普遍内因,是其发生的基础;颈椎的各种先天性畸形是本病特殊的内因。

(2)外因:①急性颈椎外伤临床上5%-15%的颈椎病患者有急性外伤史,常见有头颈外伤,挥鞭损伤,颈部击打、扭挫伤,医源性颈部损伤;②慢性颈椎损伤,长期低头或低头伏案工作是其主要原因,高枕与不良的睡姿、生活习惯亦为常见因素;③咽部及颈部感染颈项部有丰富的淋巴系统,咽喉部炎症很易扩散到后部,发生颈肌炎性浸润、肌肉痉挛,随之张力降低,其余软组织亦发炎、水肿,内部张力升高,压迫神经根、脊髓,椎间关节发炎、水肿,关节囊疏松,关节不稳,颈椎失衡,当诸炎症消退后颈椎病亦得以缓解;④气候环境影响寒冷可使机体的疼痛阈降低,使人体对痛觉敏感度增加,同时可刺激局部的血管和肌肉,使之收缩,风、潮湿可使疼痛加剧,空气中的有效元素对骨质有影响。

2.病理

(1)颈椎间盘变性:其退变大多从发育成熟后开始,由软骨板逐渐骨化,其通透性逐渐降低,而造成髓核逐渐脱水,以致纤维化,椎间盘厚度减小,椎间隙变窄,脊柱稳定性下降。

(2)小关节及韧带的改变:因椎间盘的退行性改变而致后关节囊及钩椎关节松弛,关节腔减小,关节面易发生磨损而增生;前后纵韧带松弛及项韧带肥厚、钙化、骨化等,使椎体稳定性下降,促使代偿性改变;黄韧带皱叠压迫或肥厚、钙化压迫脊髓。

(3)椎体骨刺形成:由于椎问盘退行性改变、小关节及韧带的改变而致椎体代偿性改变,形成骨赘,或直接或间接压迫神经、血管。

(4)椎动脉改变:多种病理改变刺激挤压椎动脉出现痉挛、塌陷、迁曲、管腔狭窄,久之管壁纤维化,血栓形成,血管闭塞,导致血流动力学改变,椎一基底动脉供血不足,出现脑及颅神经症状。

(5)颈脊神经根改变:椎问孔狭窄,初期根袖渗出、水肿、无菌性炎变;后期根袖纤维化,加剧对神经根压迫,使之缺血、退变,甚至出现华氏变性。

(6)脊髓改变:因其直接压迫、间接刺激挤压、血运障碍等而致脊髓出现功能障碍,甚至脊髓变性、软化及空洞形成。

[诊断要点]

诊断颈椎病主要从临床表现与颈部X线片两方面综合分析,一般原则有以下4点:①临床表现与x线片所见均符合颈椎病者,可以确诊;②具有典型颈椎病的临床表现,而颈部x线片上尚未出现明显异常者,应在除外其他疾病的前提下,方可诊断为颈椎病;③对临床上无主诉与体征,而在颈部X线片上出现异常者,不应诊断为颈椎病,但可对颈部X线片上所见的阳性征在病历上加以描述;④对颈椎病的诊断一定要注明属于哪一类型。

除上述原则外,各型颈椎病的诊断标准如下:

1.颈型

(1)主诉为头、颈、肩、臂疼痛等异常感觉,并伴有相应的压痛点。

(2)X线片示:颈椎生理弧度改变,或椎间关节不稳,具有“双边”、“双突”、

“切凹”、“增生”等征。

(3)除外颈部扭伤(落枕)、肩周炎、风湿性肌纤维织炎、神经衰弱及其他非因椎问盘退行性改变所致的肩颈部疼痛。

2.神经根型

(1)具有典型的根性症状(一侧上肢麻木、疼痛),且其范围与颈脊神经所支配的

区域相一致。

(2)椎间孔挤压试验、神经根牵拉试验阳性,棘突旁侧压痛伴患侧上肢放射痛。

(3)X线片示:颈椎生理弧度改变,病变椎体节段骨赘形成,失稳,椎间隙狭窄,

椎间孔缩小。

(4)痛点封闭无明显效果(诊断明确者可不做此试验)。

(5)临床表现与x线片上的异常所见在节段上相一致。

(6)除外颈椎结核、肿瘤等颈椎骨实质性病变、胸廓出口综合征、肩周炎、网球

肘、肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主要症状的疾患。

3.椎动脉型

(1)曾有猝倒发作,并伴有颈性眩晕。

(2)旋颈试验阳性。

(3)X线片示:

椎间关节失稳或钩椎关节骨质增生。

(4)除外耳源性和眼源性眩晕。

(5)除外椎动脉1段(进入C6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉皿段(出颈椎进人颅内以前的椎动脉段)受压所导致的基底动脉供血不全。

(6)除外神经官能症、颅内肿瘤等。

(7)椎动脉血流图及脑电图仅有参考价值。

(8)确诊本型颈椎病,尤其是手术之前的定位,应根据椎动脉造影检查结果。

4.脊髓型

(1)临床上有脊髓受压表现,分为中央及周围两型。症状从上肢开始,波及全身的

称中央型;症状从下肢开始,波及全身的称周围型。各型又分轻、中、重3°.

(2)X线片示:椎体后缘多有骨质增生,椎管矢状径出现狭窄。

(3)除外肌萎缩型脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜

炎、多发性末梢神经炎。

(4)对个别鉴别诊断有困难者,可作脊髓造影检查。

(5)CT、MRI检查对确诊本病意义重大。

5.交感型

(1)临床表现有头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神

经方面的症状。

(2)X线片示:椎节有失稳或退变迹象。

(3)椎动脉造影阳性。

6.其他型

(1)有吞咽困难及声音嘶哑症状。

(2)X线片示:颈椎椎体前缘有鸟嘴样增生。

(3)食管钡剂检查有利于证实。

未完待续

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