胡希恕临床医案细讲-感冒2

第二小节：感冒在表变匆匆，审证勿疏有合病

就是说，感冒初时多体现为表证，但它传经是非常快的，所以我们在辨证的时候不要疏忽，尤其是有两个甚至三个经的合病以及并病的情况。

例3，张某，男，44岁，病案号96718。初诊日期1965年3月25日：自昨日来，恶寒，无汗，项背强，头痛，腿痛，口唇干，舌苔薄白，脉浮紧。证属太阳阳明合病，与葛根汤加石膏。葛根三钱，桂枝三钱，麻黄三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏一两。结果：上药服一剂，感冒证解。

分析：恶寒、无汗、脉浮紧，这些都是太阳伤寒麻黄汤证的典型症况，但仔细看，这里面多了一条：项背强。《伤寒论》31条：太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。我们在伤寒病中应用葛根的一个典型的症状就是项背强几几，也就是脖子后面，肩颈部发紧，不舒服。具体来说，这种情况下如果有汗，就该用桂枝加葛根汤，而无汗就直接用葛根汤了。葛根汤：葛根四两、麻黄三两、桂枝二两、生姜三两、炙甘草二两、芍药二两，大枣十二枚。我们可以看到，这里麻黄与桂枝的用量，与麻黄汤是一样的；但是，葛根汤可并非是直接用麻黄汤加葛根而成的，它是不同于有汗而项背强几几的情况----简单地用桂枝汤加葛根。其原因在于，葛根本身就是一个解肌发表的药，麻黄更是发汗峻剂，只是简单的将其放到一起用，发汗量大增，如果不增加后勤补给，是不行的。所以葛根汤，实际可以看作在桂枝汤框架的基础上，加入了麻黄与葛根。

同时我们可以看到，这个案例，并非只是简单的葛根汤证，胡老用的是葛根汤加石膏，为什么还要加入石膏？就像小标题说的，我们要“审证勿疏有合病”。患者有一个症状是非常典型的，即“口唇干”。我们在讲第一个案例的时候，曾经提醒大家，有个重要的症状叫做“口不渴”，当时说，这就排除了该案向阳明病传经的可能，所以不加石膏，直接用麻黄汤就可以了。而本例相反，患者恰恰出现了“口唇干”的情况，即存在部分化热的倾向，但并不严重。故胡老在葛根汤基础上加入了生石膏一两，用量不大，但遏制了病情向阳明传经，很是关键。

小结一下，上一讲的案例与本案，都有恶寒、无汗、发热，同样的伤寒表实证，但细节却有不同。尤其要注意，胡老在外感病，用石膏的技巧。